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免疫标靶双管齐下 子宫内膜癌治疗新方向

2020-04-13          编辑:刘军

颜继昌医生

临床肿瘤科专科医生

子宫内膜癌又称为子宫体癌,多见于较年长的女性,发病年龄中位数为55岁,其中又以肥胖、初经较早或停经较晚,以及从未生育的妇女风险较高。在我国,子宫内膜癌的发病率为18/10万,即每10万人便有18名子宫内膜癌患者,这些患者中约三成处于生育年龄,当中更有近半数尚未生育。子宫内膜癌的发病数字已超越子宫颈癌和卵巢癌,成为最常见的妇科癌症。

罕见的年轻病患

虽说子宫内膜癌多见于更年期后的妇女,但年轻的阿怡(化名)却是一个例外。阿怡初次出现病征时年仅23岁,从未生育。当时居于加拿大的阿怡因为经血量过多而求医,经检查后确诊为第三期子宫内膜癌,她的类子宫内膜癌 (endometrioid carcinoma) 癌细胞已开始扩散至腹腔和淋巴。当地医生为阿怡进行标准的治疗,包括利用外科手术切除子宫、双侧输卵管及卵巢、大网膜及邻近的淋巴结,并在术后辅以化疗及放射治疗。然而在完成治疗后的第五年,阿怡因血便被怀疑患上大肠癌,随即安排她接受大肠内窥镜检查,发现她的大肠内壁有肿瘤,经化验后证实是子宫内膜癌复发并转移至大肠。阿怡因在加拿大接受了第一线的化疗后发现效果不佳,便回来香港求医。

像阿怡这样年轻的子宫内膜癌患者实属罕见,这种病例可能与遗传性基因突变有关。例如连氏综合症(Lynch Syndrome),因带有「错配修复基因」(MMR)突变导致其修复DNA的功能出现缺陷,容易诱发肠癌及子宫内膜癌。不过,在两次阿怡求诊期间未能确认她过往加拿大的有关病历。至于复发的原因,临床上不能排除是因为手术未能将所有肿瘤彻底清除,残留的肿瘤细胞黏附在大肠表面,随着时间慢慢向内侵蚀,引起如大肠癌般的血便征状。

免疫治疗用于第二线治疗反应率佳

对转移性子宫内膜癌的治疗,采用标准第一线化疗的反应率高达5-6成,无恶化存活期中位数可长达一年,总体存活期中位数可达三年以上。也有部分患者因未能从第一线治疗中获益而要选用第二线的治疗。临床研究显示,带有错配修复缺陷(dMMR)或高度微卫星不稳定性(MSI-H)的患者,都非常适合使用免疫治疗。单独使用免疫治疗药物"帕博利珠单抗"(Pembrolizumab)的反应率可达五成,成效明显优于单用化疗的两成。那么,非dMMR或MSI-H的患者,是否就不适合采用免疫治疗呢?并非如此!根据研究,以免疫治疗结合标靶药物一并使用,这些"微卫星稳定"(MSS)患者还是能够获得不错的反应率。

免疫标靶双管齐下效果理想

至于那些非dMMR的MSS患者,若只使用第二线化疗,反应率仅约两成,而且效果并不持久。根据第一、二期的临床研究显示,标靶药物"仑伐替尼"(Lenvatinib)和免疫治疗药物"帕博利珠单抗"的治疗组合,反应率接近四成,明显胜过传统化疗,而且帕博利珠单抗的毒性和副作用较传统化疗温和。至于仑伐替尼,以往主要用于治疗肝癌,甲状腺癌和肾癌,医生在使用和管理副作用两方面都有足够的经验。

仑伐替尼与帕博利珠单抗治疗组合用药简单,患者只须每天口服仑伐替尼,以及每三星期一次静脉输注帕博利珠单抗。目前,美国食物及药品管理局(FDA)已核准此治疗组合用于晚期或转移性子宫内膜癌MSS患者,并且曾接受一次或以上的化疗,或不适合使用化疗的患者。同时,美国肿瘤学临床实践指南(NCCN Guideline)亦采纳了此治疗组合。值得一提的是,虽然此治疗组合成效理想,但遇上阿怡这类特别的病例,医生在用药方面还是有一定的限制,因为阿怡大肠内的肿瘤出血,用仑伐替尼必须十分谨慎,以避免出现严重的后果。除非出血情况完全停止,否则医生未能安心使用此治疗组合。

基因检测助实践精准与个人化治疗

类子宫内膜癌 (endometrioid) 是最常见的子宫内膜癌的病理类别,但值得注意的是一种称为高分化浆液性 (high grade serous)子宫内膜肿瘤。医生一般会为这类患者检测是否带有BRCA基因突变,以及第二型人类表皮生长因子受体(HER-2)的表达。带有BRCA基因突变的女士较容易发现乳癌及卵巢癌。另外,HER-2最广为人知的是出现在乳腺癌病例,但其实约10%的高分化浆液性子宫内膜肿瘤也属HER-2阳性。BRCA和HER-2检测对于如何分流治疗这类特别的患者非常重要。

医生的话

子宫内膜癌的整体存活率和治愈率均高于其他妇科癌症。约三分之二的子宫内膜癌患者能在早期确诊,只要接受适当的治疗,治愈机会相当高;而第三期子宫内膜癌也有一定的治愈机会。即使不幸地到了第四期,目前已发展出标靶药物和免疫治疗组合。此外,不同的分子检测使癌症的治疗迈向精准与个人化,患者得以争分夺秒开始最适切的治疗,同时可避免不必要的副作用。

近年,子宫内膜癌有年轻化的趋势。为医者,我希望提醒年轻妇女切勿对身体的异常状况掉以轻心,否则可能错失早期确诊的时机,像阿怡般一来已是子宫内膜癌第三期,增加了治疗的难度和复发的概率。

 

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