手术治疗2型糖尿病的新疗法

2018-11-14          一帆风顺

【前言】糖尿病是常见病，其中90%以上是2型糖尿病。在我国，城市人口的2型糖尿病发病率逐年增高，中国已经取代印度，成为新的糖尿病大国。一直以来，糖尿病被认为是一种慢性内科疾病，是一个不断进展、不能治愈的过程，只能通过长期的饮食控制及药物治疗来稳定病情，延缓发展，外科治疗主要是针对它的晚期并发症，所以在人们眼里，针对糖尿病的手术就是晚期截肢和血管再通。

　　目前以内科治疗为主，包括饮食控制、运动与生活方式干预、口服各种降糖药物及注射胰岛素，这些治疗的原理是"控制血糖，改善症状"，但是，并不能从根本上治愈糖尿病，也就是说，并不能达到血糖长期稳定在正常值的治疗效果。胰腺移植和胰岛细胞移植的方法因移植排异、免疫抑制剂的副作用及手术并发症等诸多因素制约了其临床应用及效果。胚胎干细胞和胰腺干细胞，又分别受到伦理学争论及取材不便的影响。

　　北京世纪坛医院作为国内屈指可数的几家具有丰富手术及围手术期管理经验的单位之一，在国内手术治疗2型糖尿病(特别是肥胖及肥胖型2型糖尿病)的开拓者——张能维教授的带领下，开展了大量代谢性疾病规范手术治疗的工作。

　　【专家·科普】 2型糖尿病治疗新疗法——胃肠旁路术的创新历程

　　1995年，美国的Pories教授报道了608例病理性肥胖行"胃肠旁路术"的治疗结果。术后，83%的2型糖尿病人，98.7%的糖耐量异常病人，不需任何药物治疗和特殊饮食，血糖、胰岛素、糖化血蛋白恢复正常。从此手术治疗2型糖尿病逐渐成为2型糖尿病治疗中的新式武器。

　　到目前为止，全球共进行了长达三十多年的手术治疗2型糖尿病的历程，并取得了满意的疗效。胃肠旁路术治疗2型糖尿病，不仅在治疗病理性肥胖方面取得了满意的疗效，而且对2型糖尿病的控制具有意想不到的作用。2009年10月，美国糖尿病学会(ADA)年会首次将手术治疗糖尿病作为一种糖尿病治疗方式，列入专家共识。5个月后，国际糖尿病联盟也发表声明，胃旁路手术是治疗2型糖尿病的措施之一，建议符合手术适应证的患者及早采取手术治疗，预防可能发生的并发症。2010年，中国版糖尿病防治指南首次将胃旁路手术列入其中。

　　【专家·科普】 胃旁路术治疗2型糖尿病的效果优于药物治疗

　　腹腔镜胃旁路术为主要代表的代谢性疾病的外科手术，可有效治疗肥胖和2型糖尿病，其手术效果主要是通过体内激素的分泌来实现。手术原理是，一方面可让食物不经过十二指肠和上段空肠，导致某种抵抗(抑制)胰岛素功能的激素分泌减少;另一方面使未充分消化的食物过快达到末段回肠，导致胰岛素的分泌增多，从而使血糖下降。如果患者同时存在肥胖，还可以通过减少脂肪细胞提高胰岛素的效能，降低血糖。手术属于微创，只在腹壁上有穿刺小孔，没有切口，创伤小、疼痛少、恢复快，患者通常当天就能下床活动。

　　但目前代谢性疾病手术存在着从事人员多、门槛低的现象。由于盲目追风，导致出现手术乱象。不会使用腹腔镜，就开腹做;规范的胃肠旁路手术太难做，就做一般的胃大部切除手术;不敢给胖人做，就挑瘦人;没有2型糖尿病患者，1型患者来了也做。由于一些医疗机构管理不规范，从事手术的人员与团队很杂，手术指征掌握不严，出现了一些手术并发症，甚至有死亡病例。所以规范胃旁路术疗法刻不容缓!

　　【专家·科普】 代谢性疾病微创手术治疗的适应症

　　第一是肥胖型2型糖尿病患者，1型糖尿病是禁忌证。第二，胰岛功能处于代偿期。同时符合以上条件，才适合手术治疗。

　　糖尿病晚期、胰岛功能衰竭者，严重器质性疾病不能耐受手术者，肠道功能紊乱、中重度糖尿病性胃轻瘫，患有严重并发症者，自身免疫性糖尿病患者，均不适合该手术治疗。严格的手术适应证把握、规范的术前检查、病人围手术期评估、手术操作及术后并发症处理、术后随访等，是糖尿病外科手术治疗安全性和有效性的保障。

　　【专家·答疑】 具备什么条件的医生才能够开展代谢性疾病手术?

　　作为肥胖及糖尿病手术治疗的医生需具备以下素质：

　　第1， 要具备扎实的外科基础，这其中包括外科技巧和腹腔镜操作技巧;

　　第二，一定要经过专门的培训，从思想上明确什么该做，什么不该做。在具体操作上要有正确的方向;

　　第三，应提高团队整体实力。代谢手术的开展不仅要和内分泌科密切合作，还要有内科、手术室、麻醉、保障系统(ICU、呼吸科及对术前术后监测和评估)以及营养、心理等多学科的合作;

　　第四，手术医生业务要全面。团队里虽然有内科医生，但手术医生也要对相关内科知识熟识。

　　2012年，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专业委员会成立，2013年3月，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专业委员会发布《外科手术治疗肥胖症及2型糖尿病国家标准》，2014年4月，又启动了《中国肥胖和糖尿病外科治疗指南》的编写工作，将在全国先行规范两项最主要的外科手术，并规定所有术式均应在腹腔镜下完成。

　　【专家·寄语】广大有志于从事该工作的医师只有加强互相交流和学习国外先进技术、理念，必要时到经验丰富的区域中心医院学习、交流与培训，提高我国代谢性疾病微创手术治疗的水平，才能让更多患者受益，为控制我国糖尿病的患病率发挥积极作用。