张海涛：多方支持、全面权衡、总体掌控——心脏重症治疗新理念

2019-06-19          一帆风顺

　　2019年6月14-16日，第八届中国心脏重症大会在河南郑州黄河迎宾馆召开。本届学术会议由中国医疗保健国际交流促进会、海峡两岸医药卫生交流协会联合主办，阜外华中心血管病医院&河南省人民医院。大会以“心脏重症——规范与提高”为主题，共设置20余个分会场及分论坛版块，来自全国各地的心脏重症专家就该学科亚专业的不同领域共同探讨最新进展。大会主席张海涛教授在开幕式致辞并发表了题为《心脏重症的珠峰在哪里?如何去攀登》的精彩演讲。他以思维导图的形式展示了心脏重症的脉络，并分析介绍了心脏重症的发展现状、面临瓶颈以及未来突破。

张海涛教授精彩汇报

　　心脏重症珠峰在哪里

　　心脏功能不全、外周脏器功能不全(MOF)以及严重感染分别出现时治疗手段相对较多。心脏功能不全主要治疗策略为减少外周用血，让心脏得以休息而康复;MOF时，外周脏器需要更多的氧供给促进康复，以加快功能恢复。当两者同时存在时，治疗策略存在矛盾(心脏需要休息而康复，外周需要心脏多工作促进它的康复)，是心脏重症治疗的难题。此外，严重感染会引起直接脏器损伤、大量炎症介质释放、线粒体功能受损、氧利用障碍、血流分布异常、代谢率增高等，最终导致细胞能量代谢衰竭。

　　心脏功能不全、外周MOF以及同时合并严重感染时治疗变得更加棘手和异常困难，病情也变得更加危重，病人随时有生命危险。它相当于心脏重症领域的珠峰。心脏功能不全、外周MOF治疗策略矛盾，加之严重感染破坏细胞能量代谢，使之不仅是心脏重症的珠峰，也是所有学科重症中的珠峰。

　　攀登珠峰第一步：到达大本营——单系统病变的治疗

　　单系统病变的治疗相当于我们攀登珠峰的大本营。当单独出现心脏功能不全、外周MOF和严重感染时，治疗相对容易，有更多的治疗手段和方法。

　　对于单纯心脏功能不全患者，它的治本治疗：结构和心肌异常可以通过手术、介入乃至心脏移植进行治疗;心肌供血异常可以选择PCI、搭桥、移植治疗;心电活动异常可以选择起搏器和射频消融治疗;肺动脉高压可以选择药物和剥脱治疗。对于急性心功能不全它的治标治疗：核心理念是“让心脏休息”，主要是指采用支持治疗和减负治疗，使心脏得以休息而康复。支持治疗包括IABP、心脏辅助、ECMO以及impella等;减负治疗包括镇静、CRRT、呼吸机、胃肠休息等，通过减少外周脏器需求，让心脏做工减少以达到恢复的目的。

　　对于单纯外周MOF患者，支持治疗是主要策略。具体方法包括通过CRRT调整内环境、容量、清除炎症因子等;呼吸机的呼吸支持以及ECMO的肺脏支持;胃肠道营养管理;人工肝脏支持;出凝血支持等。同时，对于外周MOF患者，治疗最重要的就是增加心脏的做功，提高氧输送能力，从而促进脏器功能的恢复。

　　对于单纯严重感染患者，感染灶清除、合理使用抗生素和引流、容量和循环调整、内环境的稳定是基础而有效的治疗方法。此外，由于感染时能量需求增加，氧利用障碍和血流分布异常引起的能量生成减少，可以通过提高氧输送，达到细胞氧气供需平衡，加快感染的恢复。胃肠道等机体内外屏障的保护作用，可以防止菌群失调和移位，提高机体的免疫力，减少严重感染的产生。诱导性浅低温是近年来临床工作中争议较多的话题。在严重感染中，诱导性浅低温可以使机体整体代谢下降，减少炎症介质对线粒体损伤，增加线粒体对氧的利用率，逆转细胞能量代谢障碍。脏器功能支持是感染常用的治疗手段，包括CRRT、呼吸机、人工肝、IABP等，都具有肯定的效果，此外ECMO和心脏辅助在严重感染中是否能够发挥积极作用，临床研究还很少，有待进一步验证。

　　问鼎珠峰：三种状况同时合并生命垂危状态时的治疗

　　单纯心脏功能不全、外周MOF和严重感染患者治疗时效果相对较好，但是三种疾病同时存在时又该如何处理?心脏需要休息、外周需要氧供、感染需要控制、机体需要生存，治疗难度非常大，这就是我们要攀登的珠峰。

　　对于复杂病例，基础的治疗包括维持容量、循环、内环境稳定;合理使用抗生素、能量供应、充分镇静等，要把基础治疗做扎实。在此之上，要进行积极的心脏支持，包括IABP、ECMO、LVAD、impella等方法。

　　IABP在复杂病例合并冠脉病变中的临床研究较多，其获益已经得到充分肯定。

　　ECMO、LVAD、impella等的治疗的核心在于既满足外周血供又减少心脏做功，在心脏领域中应用经验较多，效果好;但是在合并MOF和感染患者中的研究较少，加之费用高、副作用大，其应用还需要进一步验证。

　　CRRT已由单纯的肾脏替代发展为内环境、炎症介质、容量的调节方法，是心脏休息、外周脏器恢复、内环境稳定的重要手段，积累了丰富的经验、效果肯定、应用广泛，给广大患者带来了巨大的获益。

　　呼吸机的应用也非常广泛，是较为传统的手段，但是容易引起呼吸机相关感染。

　　内屏障(胃肠道)保护作用是近年来的研究重点，在感染的预防和控制中发挥着重要的作用。心脏功能不全首先会引起胃肠道缺血，使其屏障功能受损，容易引起菌群移位和感染。同时，血管活性药物的使用和血流分布异常会加重胃肠道血管收缩，加快缺血进展，进一步降低胃肠道屏障功能。此外，抗生素的使用不当则会引起菌群失调、毒素移位等。因此，胃肠道屏障管理是复杂病例必须重视的环节。尽早恢复胃肠道血供，重建屏障功能，减少菌群失调和移位;通过增加胃肠道蠕动、畅通排便、减少毒素吸收。对胃肠道的保护和干预以恢复屏障功能和菌群为主，以补充营养为辅。

　　诱导性浅低温是指将机体温度控制在34℃左右，是复杂病例治疗的新手段，是攀登珠峰的新途径。在复杂病例中，线粒体直接受损、氧利用障碍;血流分布异常，导致脏器缺氧程度加重;心肺功能下降，进一步降低了机体血液和氧气供应;加上感染引起的代谢增加等，使得供需失衡，导致能量代谢衰竭，甚至患者死亡。诱导性浅低温可以减少炎症介质释放，减少细胞线粒体损伤，增加氧利用率;可以提升细胞对缺氧的耐受性;降低心肺代谢，减少脏器需求，逆转能量衰竭，控制细胞坏死，保护脏器功能。但是诱导性浅低温也存在一定的副作用，会降低补体水平、白细胞趋化和吞噬能力都会下降，机体自身调节能力下降。诱导性浅低温用整体防御功能的暂时下降，以换取生存时间，也许是应对极重症患者的一条新道路。

　　总结

　　同时合并心脏功能不全、外周MOF以及严重感染的复杂病例是心脏重症中最复杂、最危重的难题，相当于治疗领域的珠峰。心脏需要休息、外周需要氧供、感染需要控制、机体需要生存，其治疗难度非常大。首先，要做好扎实的基础治疗，基础的治疗包括维持容量、循环、内环境稳定;合理使用抗生素、能量供应、充分镇静等，要把基础治疗做扎实。随后做好有效的脏器支持，包括IABP，CRRT、呼吸机、胃肠管理屏障保护;积极探究ECMO心脏辅助;诱导性浅低温作为新的方法和手段我们应更多的用其利，避其弊。以暂时的整体防御功能下降换取生存时间和治疗的机会，如果探究成功，这将为这种复杂急重症治疗带来一个新的理念和视角。