东营市DIP国家试点走出一条特色路

2021-06-07          中国医疗健康网

医保支付方式是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，被誉为医保管理和深化医改的“牛鼻子”。十四五时期，我国经济发展转入高质量发展阶段。为适应进入新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的要求，推动医疗保障高质量发展尤显重要。依据2021年全国医疗保障工作会议提出的脱贫攻坚、健全重特大疾病保障、常态化集采等工作重点，医保支付方式改革的重要性被国家提升到关系整个医改推进成效的高度上。区域点数法总额预算和按病种分值付费（简称DIP）是医保支付方式改革的重要手段，以DIP医保支付改革为抓手，引导并改变医疗服务行为，实现医院的提质增效、转型发展，是当前深化医改的重点课题。

东营市作为国家DIP试点城市之一，在山东省率先实施病种分值付费医保支付方式改革。通过坚持理念创新、思维突破、制度融合、政策集成，突出“143”模式，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的目标，成功打造DIP国家试点东营样板，得到上级部门的认可与好评。

“1”就是严格按照国家DIP技术规范和分组逻辑，构建符合东营本地实际的DIP目录库，制定配套医保政策，完善经办流程，确保技术规范与关键指标设置都符合国家规定与要求。

“4”就是创新性开展四项工作。一是创新性推行“DIP基金预拨付与医保信用评定等级挂钩”机制。结合东营市医保基金监管信用体系国家试点建设，将医保基金拨拨付比例与医疗机构信用等级有机结合，信用等级越高则基金预拨付比例越高，该机制将DIP支付方式和医保基金监管信用体系建设两大国家试点进行了有机结合。二是创新性实行“职工待遇系数”政策。该政策合理体现了职工与居民医保待遇的现实差异性，实现了职工与居民医保的同病（病种）同分（分值）同价（分值点值）。三是创新性探索辅助目录制度。根据疾病严重程度，探索推行住院天数、出院结局、并发症及合并症、放化疗等指标在内的辅助目录制度，助推医疗技术水平提升。四是创新性构建“三全”医保智能监管系统。发挥大数据技术优势，延伸智能监控触角，拓展智能监管功能，建立了覆盖事前、事中、事后的“全覆盖、全过程、全天候”医保智能监管系统。

“3”就是最大限度实现医、保、患三方共赢。一是基金安全得保障。DIP医保支付方式坚持总额预算原则，将医保基金预算置于首位，医保基金以收定支，可成功化解医保基金收支不平衡的矛盾，成为医保政策可持续的有效屏障。二是医疗机构得发展。DIP“疾病诊断+治疗方式”相结合的病种分类依据和医疗机构等级系数等关键指标的设置，有利于医疗机构因病施治，鼓励其提高医疗技术；而DIP强化智能审核与监管等措施，可有效减少医疗机构违规行为，保护医疗机构正当权益。三是参保人员得实惠。DIP医保支付政策的实施，将控费主体成功由医保部门转为医疗机构，医疗机构通过主动减低医疗成本，加强内部质量管控等方式，达到降低自身费用的目标。这一结果也促进了群众就医负担的减轻，切切实实为百姓办实事、解难题。

目前医保支付方式的变革推动医院以核心医疗数据规范化、绩效评价综合化、促进医疗精细化管理为导向，最终实现院内医保、医务、医药的三方联动。习总书记去年在科学家座谈会上提出“四个面向”要求，特别是旗帜鲜明地提出“面向人民生命健康”，体现了人民至上、生命至上的理念。即将运行的DIP付费工作，是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制，也是全国深化改革的重要组成部分和重大民生工程为保障人民健康、驱动经济发展贡献力量。通过DIP支付方式改革，医疗保障部门能更好地掌握费用支付主动权，降低基金支付风险，促进医疗机构加强管理、降低成本，提高基金使用效率，满足人民群众日益增长的医疗保障需求。