中国首次重磅公布|中国MM患者PRO现状及生存质量发展报告I期调研结果

2023-05-18          

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，常见症状为骨髓瘤相关器官功能损伤。MM为血液系统第二常见的恶性肿瘤，2016年全球MM疾病负担研究的系统分析显示，MM发病率为每10万人年3-6人，5年患病率为每10万人7-14人。2019年我国MM死亡率为每10万人 0.94 人。

我国MM患者PRO报告工具亟需开发

MM 目前仍无法治愈。但在国家相关政策的指导下，得益于药物的创新发展、临床应用的高速发展以及医疗整体水平的不断提高，MM已经逐步转变为一种慢性疾病，患者平均生存期已提升至将近10年。在优化升级诊疗方案的同时，MM的治疗目标也在发生转变，关注患者生存质量也成为临床趋势。患者报告结局（patientreportedoutcomes，PRO）被定义为任何直接来自患者的关于健康状况的报告，而无需由临床医生或其他任何人解释患者的反应。PRO是对患者健康相关生活质量（Health Related Quality of Life，HRQoL）和症状负担进行全面记录的工具，且与预后密切相关。肿瘤学相关研究证据也表明，PRO可以提供一种标准化的方法来衡量患者HRQoL和症状负担，增强医生对患者健康状况的理解，并整体改善患者的护理现况。“以患者为中心”是推动医疗服务高质量发展过程中一直强调的重要原则。用于MM持续治疗的最佳药物或方案应该是在保证疗效的同时应用更方便，具有更好的安全性，从而保证最佳的依从性和耐受性。PRO作为一种捕获患者生活质量和症状负担的重要方式，涵盖了从症状、不良事件到依从性等多个维度的综合结局，可更全面反映患者生活质量。然而，国内对PRO量表的相关研究起步较晚，主要由国外量表经汉化修订而来。目前国内针对MM患者研究中使用的PRO，多采用普适性量表，缺乏MM特异性的评估工具。因此，亟需开发适用于我国MM患者的PRO 报告工具，准确有效地评估 MM 患者的治疗效益，降低目前所面临的治疗负担，最终提高患者的整体生活质量，助力以 PRO 为导向的多发性骨髓瘤临床管理。

项目启动，旨在为改善MM患者的生活质量提供有益指导

《健康中国行动2030（2019-2030年）》明确指出，将总体癌症5年生存率纳入主要行动指标。因此，在全面推进“健康中国行动”的战略背景下，希望通过开展相关工作，助力我国MM患者5年生存率的上升和生活质量的提高。

从MM疾病本身出发，探索以患者为中心的治疗模式并不断进行优化，充分发挥患者自我管理能力，通过规范化的管理与合适的评估工具，提高患者生存期的同时减少整体医疗花费，同时也期望未来将成功经验复制到其他血液肿瘤或恶性肿瘤领域，充分发挥患者自我管理价值、规范管理路径和工具，最终惠及更多的患者。在此情况下，《中国多发性骨髓瘤患者PRO现状及生存质量发展报告》项目计划逐渐成熟、落地。

2022年6月17日，筹备会上成立《中国多发性骨髓瘤患者PRO现状及生存质量发展报告》项目专委会。9月23日，在中华医学会第十七次全国血液学学术会议期间，由国家卫生健康委卫生发展研究中心指导、北京大医公益基金会主办、武田公司公益支持的《中国多发性骨髓瘤患者PRO现状及生存质量发展报告》项目正式启动。该项目旨在通过开展医生、患者对生活质量的关注以及PRO应用的现状调研，提升对MM患者生存现状的关注度，最终形成《中国多发性骨髓瘤患者PRO现状及生存质量发展报告》，为改善MM患者的生活质量提供有益指导。

该项目分三年III期实施，第一年I期通过调研来摸清患者生活质量及PRO在国内的应用现状，旨在延长MM患者总生存期（OS）的同时提高生活质量；倡导PRO理念，形成中国MM患者PRO现状及生存质量发展报告。第二年II期通过构建PRO量表体系和进行平台数据验证，以方便临床决策，及时进行MM诊疗方案调整，推进白皮书计划，形成MM患者专有的PRO量表体系（包括治疗领域、生理领域、心理领域、社会领域等）。第三年III期通过进行政府层面沟通，推进白皮书落地，同时同步平台，进行数据沉淀与分析，最终形成白皮书。

第一年阶段性成果重磅公布

目前，项目第一年I期的调研工作已顺利完成。第一年进行的调研是一项全国性多中心横断面研究，调研对象为血液内科或肿瘤科医生、MM患者，本次调研先通过半结构化定性访谈的方式探索医生对于PRO认识、PRO在MM患者中的实际应用情况、治疗方案选择及考虑因素的了解情况，再通过定量调研问卷的方式进一步了解医生对于PRO的认知和态度及PRO的临床实践，MM患者接受治疗情况、参与PRO的意愿等相关信息的临床现状。即采取定性调研与定量调研相结合的方式，对我国MM患者治疗过程中PRO应用及生存质量现状进行分析，探究PRO未广泛应用的原因以及医生和患者重点关注的PRO内容，助力以PRO为导向的MM临床管理，提高我国MM患者的整体生活质量。

最终调研整体覆盖全国22个省级行政区、直辖市，医生问卷预计共发放420份，患者问卷预计共发放1260份。主要有以下调研结果：

医生对PRO认识有限：参与调研的医生62.3%表示知道 PRO，但是还没有在临床中用过，仅13.4%的医生不仅知道 PRO，并且有使用经验，提示医生对PRO认识有限。医生认识或使用过的评价PRO结局量表（Patient-reported outcome measure，PROM）主要包括EORTC QLQ-C30、EORTC QLQ-MY20等，均是国际上最常用、覆盖维度较全面的评估肿瘤患者现阶段生命质量状况PRO量表。

大部分医生认为PRO有临床意义，可指导MM患者个性化治疗和进行生活质量评估：有98.2%医生认为PRO有临床意义（图1），如果MM患者提供PRO结局信息，可对患者生活质量进行评估、指导个性化治疗以及评估治疗的有效性和安全性等。关于PRO评估内容，95%以上医生认为应集中在患者身体、心理和社会角色的功能状态，患者疾病症状的报告以及患者健康行为等方面。另外，还包括患者对治疗的满意度，以及患者对医患之间的沟通、合作治疗等方面的报告（图2）。

图1 关于患者提供 PRO 结局的临床意义医生选择比例

图2 关于 PRO 内容医生选择比例

半数医生认为，使用PRO量表评估 MM 患者治疗方案非常重要，且愿意使用 PRO 量表收集患者信息：接近一半的医生认为使用PRO量表评估 MM 患者治疗方案非常重要，且 96%医生表示愿意使用PRO 量表收集患者的需求信息（图3）。在临床实践过程中，有43.4%医生表示从未对MM患者使用过PRO量表，提示医生的选择与实际情况存在一定差距。在医生愿意使用PRO量表的前提下，收集患者信息有助于患者提高或保持生活质量，并且可以全面、及时地了解患者情况，为患者制定满意度高及合适的治疗方案，在保证生活质量的同时延长生存期。调研医生还表示，如果有机会对MM患者使用PRO量表，希望能够了解疾病对患者生活自理、躯体功能的影响以及了解患者对治疗的满意度。提示医生更关注的PRO量表维度集中在生活自理能力、躯体功能以及治疗满意度等方面，可为后续开发MM患者PRO量表提供依据。

图3 使用 PRO 量表评估患者治疗方案的重要性和关于使用 PRO 量表来收集患者信息的选择情况

医生表示，从不同维度评估PRO可全面了解MM患者基本情况和诊疗需求、提高生活质量以及提高患者满意度：在临床实践过程中，有43.6%医生经常对患者进行生活自理能力评估，有37.7%医生表示会经常对患者进行躯体功能评估，显示生活自理能力和躯体功能是医生最关注的PRO，对治疗方案选择有明显影响。有46%医生有时会对患者进行心理状态评估，有35.9%医生有时会对患者进行社会关系评估，显示医生认识到了心理状态和社会支持对患者的重要性。关于患者治疗满意度的评估，有36.6%医生表示经常会做。从不同维度评估PRO有助于医生全面了解患者的基本情况和治疗需求，制定个体化的治疗计划，从而提高患者生活质量和满意度（图4）。

图 4 关于从不同维度评估患者希望得到的收获医生选择情况

大部分医生选择治疗方案时主要考虑延长患者生存期、延缓疾病进展、改善疾病症状和改善患者生活质量：部分MM患者身体状况不佳，影响了药物治疗选择。根据中国临床肿瘤学会（CSCO）指南推荐，含蛋白酶体抑制剂的三药联合方案是新诊断MM患者首选的标准治疗方案，但高龄或体弱患者如无法耐受三药联合方案，可选用不含蛋白酶体抑制剂的两药联合方案。然而，不含蛋白酶体抑制剂的两药联合方案的疗效不如三药方案。如果三药方案使用低毒的蛋白酶体抑制剂，身体状况不佳的患者有望在耐受的同时得到更佳的疗效。TOURMALINE-MM1研究表明，与来那度胺+地塞米松的两药方案相比，伊沙佐米+来那度胺+地塞米松的三药方案除了显著延长复发/难治性MM患者的中位生存期，还能更有效地改善患者症状评分。这提示选择含伊沙佐米的三药方案的患者生活质量不一定比两药方案差。本次调研也发现，在选择MM患者的治疗方案时，除了考虑延缓疾病进展、延长生存期以及改善疾病症状之外，能够改善患者的生活质量也越来越引起医生的重视（图5）。

图5 选择治疗方案时需要考虑的其他因素

大多数MM患者首选治疗方案为含蛋白酶体抑制剂的三药联合方案，临床实践中患者同时接受口服和静脉注射给药，但患者更倾向于抗肿瘤药物只通过口服给药：从患者角度来看，本次调研发现，有62.8%MM患者目前正在接受蛋白酶体抑制剂治疗，且有42.1%患者实际接受的是口服+注射抗肿瘤药物联合治疗，与医生的选择一致，而患者自身则更倾向于单纯口服抗肿瘤药物治疗。这提示MM患者实际接受的给药方式与理想的给药方式不同。给药便利性是影响MM患者依从性及能否长期治疗的重要因素，用于患者持续治疗的最佳药物或方案应该是便利性较高的，且具有良好的安全性，从而保证患者最佳的依从性。但在现实世界中，治疗方案便利性差可能会降低相关药物在持续治疗中的可行性。一项德国研究证实，患者更倾向于全口服治疗、无疾病进展时间较长且不良事件较少的治疗。如果让患者选择，患者宁愿接受较短的无进展时间和/或较多的不良事件以获得全口服治疗。与静脉注射药物相比，口服药物治疗显示出等效或更好的疗效与耐受性，各种口服药物的组合应用可以改善MM患者的依从性，从而延长患者寿命并提高生活质量。此外，全口服给药能降低MM患者就诊频率，减少医疗资源的使用，使病情急迫的患者能尽快就诊（图6）。

图6  MM患者目前正在接受的治疗选择比例和MM患者目前正在接受的治疗方式选择比例

MM 患者理想的治疗方案主要考虑延长生存期、延缓疾病进展以及改善疾病症状等：从MM患者角度来看，理想的治疗方案主要考虑延长生存期、延缓疾病进展以及改善疾病症状，除此之外，改善生化指标和改善生活质量也属于考虑因素。但在实际治疗过程中，半数以上MM患者仍表示更换过治疗方案，更换原因主要是疗效不佳、难以忍受药物副作用以及经济负担等。另外，有39%患者表示在就医过程中偶尔还会感到焦虑，主要是在诊断后不清楚疾病的严重程度，以及接受治疗后不知道治疗效果和担心疾病进展甚至死亡。同时，有7.4%患者表示对于目前治疗不太满意，对治疗不满意主要因为治疗费用高、症状改善不明显以及副作用难以忍受。

实际就诊中半数以上 MM 患者未接受过 PRO 量表评估，但 90%以上表示愿意参与 PRO 评估，希望对病情恢复有帮助，且大部分患者倾向于自主填写问卷：在临床实际诊疗过程中，有57.8%的MM患者表示未做过类似EORTCQLQ-C30的量表，且不同区域存在差异，内陆地区做过的比例比沿海地区低，提示沿海地区可能对于PRO的普及和应用较为广泛，很多患者都接触过类似的评分量表。本次调研发现，实际上大部分MM患者非常希望在就医过程中医生能够多关心身体症状、情绪问题、社会功能等关于患者自身的问题，从而有助于提高生活质量，可提供针对自己的个体化治疗方案，还能受到医生的重视。有93.1%MM患者表示愿意填写类似EORTC QLQ-C30的量表，希望对病情恢复有帮助，同时还可以让医生能够准确高效地了解病情，从而有针对性地进行治疗。这提示MM患者参与PRO评估的意愿强烈，未来需加快开发我国多发性骨髓瘤PRO量表的脚步。关于填写量表的方式，有67%MM患者表示更倾向于自主填写问卷，包括使用纸笔或手机。

《中国多发性骨髓瘤患者PRO现状及生存质量发展报告》项目第一年形成的发展报告回顾了我国MM患者及医生对于PRO的认识、态度以及临床实践情况，同时采取定性调研与定量调研相结合的方式，描述了我国多发性骨髓瘤PRO应用现状。本发展报告为后续开发MM的PRO量表提供依据和方向，提示需加快推进以PRO为导向来优化目前的治疗策略；另一方面，本发展报告提示患者参与PRO评估意愿强烈，需进一步加快PRO量表开发的速度，推动中国MM患者PRO现状及生存质量发展报告的制定与发布。同时，本发展报告也凸显了中国致力于提升MM患者临床治疗水准、创新治疗模式的决心，从而有效落实“以患者为中心”的医疗观念，早日实现“健康中国2030”的目标。