论商业健康险，谁是主角？「院惠保」模式给出答案

2024-04-25          编辑：刘军

近日，在苏州举办的2024分子保险科技节中，「医险合作新质生产力高峰论坛」座无虚席，是整个分子大会的焦点峰会，除了近百家保险公司的中高级管理人员外，还吸引到了全国100多家百强医院的院级领导与医保办主任共同参与，数十位医院领导与保司高层就医险融合发展模式如何落地纷纷发表观点，引发广泛的关注和热议。

透过本次论坛，与会者可以清晰地感受到医院对于发展商业健康险的态度有了明显的转变，不仅是国家政策的推动作用，医院自身也在积极寻求新的发展模式。

后人口红利时代，随着健康险普及程度提高，导致产品的推广边际效率递减，各种因素叠加使得健康险保费收入的增速进一步放缓，昔日蓝海已成红海。

会上，米加健康集团的创始人宋涛指出：健康险的增长破局，并不在保司之内，而在保司之外。他进一步指出，这场变革的主角，是医院，而非保司。

中端医疗保险和带病体保险将成为健康险发展的两大新增长点，而医院的入局将助推市场的真正成熟。

中端医疗产品的核心是为亿级中产人群提供优质的健康保障。医院的融入和主导，使得产品既能满足患者对高品质医疗资源的需求，又能实现费用的合理管控。

与此同时，当前国内拥有4亿庞大的带病群体，但商业保险覆盖不足一成，展现出一个亟待填补的巨大市场缺口。目前市面上针对带病体的保险产品尚处于初级探索阶段，主要原因在于保险公司对患者真实病情状况及核心病种特征缺乏深入理解，导致产品设计难以精准对接需求，有效风险控制机制缺失。

传统的健康险市场中，保险公司主导产品设计和销售的模式，已难以适应现在的市场变化。究其原因：产品设计环节缺少真实大规模的患者医疗数据、营销场景需要拓展与创新、第三方服务履约和监控难度高、保司事后控费难度大等。

医院为主导，院惠保模式是下一增长点。

从宏观角度及具体运营层面来看，医院成为主导的理由十分充分。首先，保险公司设计精细化健康险产品所依赖的病理数据主要由医院掌握;其次，患者首要关注的是获得高质量医疗服务而非单纯赔付金额，而这离不开医院的专业诊疗能力与硬核医疗资源;再者，对患者治疗过程的有效管理与控制力亦更多体现在医院端。这三个核心要素赋予医院主导保险业务的先天优势。

在院惠保创新模式下，医院不再仅仅是提供医疗服务的场所，而是商业健康险产品设计、推广和理赔控费的重要推动者，保险公司借助医院能够获取更准确的医疗数据，突破传统业务模式优化产品设计，同时，借助医院的专业优势，提升产品的竞争力，实现业务增长。

论坛中，医院领导和保险公司的同仁们纷纷对该模式表示认同和支持。他们认为「院惠保」模式不仅有助于解决当前医疗改革和健康险市场面临的问题，还能推动医院和保险公司之间资源共享和优势互补。

河北医科大学第一医院副院长董升直言：“我们如果能推出医院自己的保险，对患者来讲就医体验会得到一个质的提升、健康需求预期会更高，反过来会促进医院发展。把医院的管理、运营与百姓的就医需求和社会公益责任有机地结合起来，发展商保是一个非常有益的探索。”

泰康在线健康险事业部产业拓展部负责人张婷说道：“带病体的保障缺口非常大，大量带病人群没有医疗保险可买;受限于DRG控费背景很多好药在院内开出路径遇到困难，我们特别希望跟医院一起携手突破，在「院惠保」这个模式下能够落地实现。”

众所周知，构建商业保险公司与医院之间的数据网络是一项巨大的工程，需要广泛的医院覆盖、深厚的医疗数据场景与治理经验，以及对保险理赔业务的深入理解。

2016年起，米加健康集团就已开始落地商业保险公司和医院的数据基建。集团深耕保险科技领域，合作保司超过200家，与TOP20的保司开展总部级合作，承接了行业60%的外包理赔案件量。旗下火树科技目前已和全国600+三级医院达成合作，业务全国市占率领先。

作为连接医院和保险公司的桥梁，米加健康集团将在今年启动百强千院医联网络计划，促进与推动医院与保险公司间的紧密合作，帮助保险公司一站式接入全国医院，并计划于2025年，落地512家医院的接入合作。

米加健康集团依托其近十年在医疗和保险领域的深耕及积累，通过运用大数据、人工智能等技术手段通过“商保通平台”打通医院与保险公司间数据壁垒，实现医险数据互联互通，在保险产品设计上更加贴合医疗场景及用户需求、经营角度更加精准的进行风险识别及测算、提升理赔服务效率等。

秉承着“为老百姓提供更好的医疗保障”的使命，米加健康集团将持续深化医险融合，不断创新服务模式，为老百姓的健康福祉贡献更多力量。