反复流产、胎停，如何让复发性流产不再复发？

2023-03-08          编辑：刘军

【导言】：复发性流产(RSA)占妊娠总数的约5％左右，严重影响女性身心健康和婚姻幸福。随着当代年轻人的婚育计划、生活方式、环境因素的改变，复发性流产的发生率呈上升趋势。

阳春三月，春意盎然，在第113个“三八”国际妇女节来临之际，我们特别采访了中国著名生殖免疫学专家张建平教授有关复发性流产相关问题的最新专家意见，希望能帮助复发性流产患者和家庭全面了解复发性流产，尽早获得规范诊治，早日实现为人父母的快乐和家庭的幸福！

·金杯银杯不如百姓的“口碑”

“看复发性流产，找张建平！”是众多患者口口相传的一句话。曾经有一位女士自20岁结婚后，反复流产了20多次（2010年之前的病例，现在大家就医意识提高了，这么多次的病例几乎没有），最多的时候一年流产3次。她访遍全国各地医院求医，都没保胎成功。正当她以为自己再也不能有孩子时，她找到了张建平教授，先为她做了系统的检查，从检查的结果发现主要是免疫方面的问题。经过张建平教授的治疗，这位女士终于实现了成为一名母亲的愿望。全国各地甚至国外的患者都纷纷前来求医，“看到张教授，就看到了希望”。一位已自然流产十多次、濒临婚姻破裂和家庭关系崩溃的患者，在安胎成功后，感慨地说：“是他们使我成为母亲，也拯救了我们的婚姻。在这里，习惯性流产已经不再习惯了”。

从医40余年，张建平教授在生殖免疫学和围产医学领域中有极深的造诣，成为中国该领域的领头人之一，尤其对复发性流产、试管反复移植失败及女性不明原因不孕等深入研究和独特诊疗效果。张建平教授根据多年的研究发现和临床经验，结合国内外同行的学术进展，总结出了一套治疗复发性流产的系统治疗方法和孕期全程管理体系，而且紧跟学术发展，不断更新诊治方案，保胎成功率保持在90-95%以上。张建平教授是中国将低分子肝素、免疫球蛋白用于复发性流产诊治、保胎的第一人，也是中国首个“复发性流产诊治专家共识”撰写人。

自2003年开始，张教授作为大会主席，已连续举办20界全国女性生殖免疫及相关疾病学习班，将他及团队在生殖免疫临床中的研究发现和经验，定期与国内妇产科医生分享和探讨，极大推动了生殖免疫的学科发展、复发性流产诊治诊疗水平的提高、生殖疑难杂症的多学科联合诊疗，从最开始的几十位学员到现在的1000多人参会，可以看到对生殖免疫快速发展和复发性流产规范诊治的巨大贡献和成效，帮助更多患者成功怀孕，挽救更多家庭幸福。

【科普答疑】：什么是复发性流产？

由张建平教授牵头撰写的《复发性流产诊治的专家共识（2022）》中定义为：与同一配偶连续发生2次及以上在妊娠28周之前的妊娠丢失定义为复发性流产，包括生化妊娠。生化妊娠丢失与临床妊娠丢失一样，都会影响复发性流产患者的怀孕成功率。

虽然专家共识中对复发性流产定义为妊娠28周之前的妊娠丢失，但对于妊娠26周之后的晚期流产，如孕妇家属要求或者是医疗机构有抢救能力的话，也应尽量去救治妊娠26周以后、甚至妊娠24周以后的晚期流产儿。

年龄越大，流产风险越大，20-29岁女性发生流产的风险最低，30岁之后显著上升，45岁以后流产的风险可达50%以上。

流产次数越多，再次流产的风险越大，随着流产次数的增加，再次流产的发生风险将显著增加，尤其是发生3次及以上流产的女性，其流产的再发风险可达40%以上。

在发生2次流产时，就需要积极看医，避免再次流产的发生。对于仅有1次流产的患者，再次流产的风险小，除非有明确家族史或相关疾病的临床表现外（如自身免疫性疾病），不需要进行全面病因筛查。

【科普答疑】：复发性流产的原因有哪些？需要做哪些检查？

复发性流产的病因非常复杂，个体差异较大，即使同一个人，不同时期的流产病因也不一样，需要个体化分析和查找原因。复发性流产的原因主要包括：遗传因素、解剖因素、免疫因素、血栓前状态、内分泌紊乱、男性因素以及环境因素等。流产物染色体异常发生率超过50%。在母体病因中，自身免疫因素占比第一（约30%），血栓前状态占比第二（15%~30%），生殖道解剖异常、内分泌异常及感染因素占比相对较少。

早期（孕13周之前）流产主要以免疫因素比较多见，晚期（孕14周之后）流产主要以免疫因素、解剖因素以及血栓因素比较多见。

对于复发性流产患者，应根据病因与复发性流产相关程度的循证医学证据进行分级筛查：初筛主要筛查循证证据显示有明确相关性的病因，证据提示相关性还不明确的病因，在初筛未发现异常时再进一步筛查。

[遗传因素]：复发性流产夫妇双方进行染色体核型分析，对流产胚胎组织进行染色体核型分析，有条件可联合染色体微阵列分析；有助于明确流产原因，为再次妊娠风险评估及遗传咨询提供依据。反复出现胚胎或胎儿染色体异常者，可考虑PGT。

[解剖因素]：常规进行盆腔超声检查初步评估子宫的解剖结构；对疑似存在子宫解剖结构异常者，进一步三维超声检查、宫腔镜或腹腔镜检查和治疗。

子宫颈机能不全的患者，在产前筛查结果无异常的情况下，于孕12~16周行预防性宫颈环扎术、或在超声监测发现子宫颈进行性缩短时实施应激性子宫颈环扎术。

[免疫因素]：初筛磷脂抗体综合征（APS）的典型抗磷脂抗体狼疮抗凝物LA、抗心磷脂抗体aCL及抗β2糖蛋白结构域1抗体antiβ2GPⅠAb。同时进行其他自身免疫性疾病的初步筛查，如抗双链 DNA 抗体、抗核抗体谱等。

[血栓前状态]：进行遗传性血栓前状态PTS筛查，包括：凝血常规、蛋白 C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、血清同型半胱氨酸、血小板聚集率检测；除非合并 PTS 的高危因素，不推荐常规行血栓弹力图、凝血因子、MTHFR基因或其他凝血因子基因的检测。同时进行经典磷脂抗体检测排除APS相关获得性PTS。

[内分泌因素]：甲功及甲状腺抗体（T3、T4、FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb）。月经周期异常者行性激素检查。有可疑糖代谢异常者，行空腹及餐后血糖筛查，必要时行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验。可疑高泌乳素血症者行血清催乳素检查。

[不明原因复发性流产]：经过系统筛查仍然无法找到病因的为不明原因复发性流产，是排除性诊断。

【科普答疑】：如何让复发性流产不再复发？

1.孕前明确病因、对症治疗：复发性流产患者是否成功生下宝宝，主要与病因有关。对复发性流产的治疗，需根据筛查的结果，分析出与复发性流产相关的主要因素和次要因素，对主要因素给予针对性的治疗，对次要因素如果综合治疗能够兼顾的话就给予综合治疗。

如患者病因明确且轻微，可能治疗后很容易怀孕成功；如患者病因不明，可能在治疗过程中针对性不明确，试探性治疗，处理相对难一些。此外，准确评估个体危险因素，给予正确、恰当的治疗，提高成功怀孕的机率。

总的来讲，病因明确的复发性流产患者，治疗效果是相对比较好的，对于不明原因复发性流产患者，可以根据患者的个人情况给予个体化的试探性治疗方案，包括淋巴细胞主动免疫、免疫球蛋白、免疫抑制剂环孢素、肿瘤坏死因子拮抗剂、粒细胞集落刺激因子等，但均不推荐作为常规治疗方法。

2.孕后全程管理：对于复发性流产患者孕后的管理，密切监测和个体化治疗调整非常重要。由于复发性流产患者妊娠后再次流产、胎儿先天性缺陷、妊娠中晚期并发症的发生率高，产科将其作为高危妊娠来进行管理，因而相较于普通孕产妇，应更加密切地监测复发性流产患者胎儿的发育情况。建议孕早期每周监测早孕指标，每个月做一次B超，观察胎儿的生长发育情况，妊娠中晚期时严密监测患者胎盘的功能，没有任何并发症的情况下，建议在38~39周终止妊娠；如果有并发症或者合并症的情况下，应适时终止妊娠。

3.适时终止妊娠：复发性流产患者终止妊娠的时机非常重要，很多产科医生尚未理解或掌握复发性流产的诊治，依然按照常规产科的诊疗思路，在预产期之前不引产，甚至对于低危妊娠的患者到了41周才引产，而随着妊娠的进展，尤其在妊娠中晚期，妊娠合并症的病情可能会加重，患者胎盘功能下降，容易导致胎儿宫内缺氧。因此，对于38～39周和适时终止妊娠的概念，大家需要掌握。

4.患者的配合和家人的支持：这是一个非常关键的因素是。信任医生、按医生医嘱执行，保持良好的心态，都会更有利于诊治成功、早日抱婴回家。

【专家档案】：

中山大学孙逸仙纪念医院围产专科前任主任，主任医师、教授、博士生导师，中国著名生殖免疫·流产诊治专家，中国首个“复发性流产诊治专家共识”撰写人，中国将低分子肝素、免疫球蛋白用于复发性流产诊治、保胎第一人。

从事妇产科临床工作近40年，主要研究方向为生殖免疫学和围产医学，尤其致力于复发性流产、试管婴儿多次失败及不明原因不孕的研究和诊疗工作，围绕母胎细胞免疫、体液免疫、细胞因子表达微循环易栓倾向等诸多环节和因素进行了深入研究。通过对生殖免疫的深入研究，采取对复发性流产、试管反复失败及不明原因不孕患者进行综合免疫学治疗的方法，增强母体对妊娠产物的容受性，获得良好的妊娠结局，目前临床成效显著，复发性流产保胎成功率达90%以上。

曾任世界中医药学会联合会围产医学专业委员会会长。现任中华妇产科学会产科学组成员、中华妇产科学会妊娠期高血压疾病学组副组长、中华医学会围产医学分化围产感染与免疫学组副组长、、广东省健康教育协会妇产科专委会主任委员、广东省医学会生殖免疫与优生学会副主任委员、广东省健康管理学会妇产科分会副主任委员、广东省医师协会围产医学会副主任委员、广东省助产协会副会长、广东省医学会围产医学分会早产及流产学组组长等。并为International Obstetrics and Gynecology杂志特邀审稿专家，以及《中华妇产科》杂志、《中华围产医学》杂志、《中国实用妇科与产科》杂志等十余家国内知名杂志编委。主持和承担国家科技攻关计划分课题、国家自然科学基金、广东省科技计划、广东省卫生厅基金等各项科研课题多项，均获得了重要成果。参编多本专著和众多生殖领域专家共识和指南。

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