动脉粥样硬化性疾病的科学防治常识

2017-09-22          一帆风顺

　山西省人民医院心内科 来春林

　　我们人体内有一条河流，“河床”是血管，“河水”是血液，滋育着人体各部位使它们有正常功能。随着生活水平的提高和环境污染的恶化， 我们体内的“河水”被污染——高脂血症、糖尿病、高血压病和吸烟等，“河床”被破坏--血管的粥样硬化、狭窄和堵塞。这就是我们今天急剧上升的“富贵病”——动脉粥样硬化性疾病。急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome， ACS) 是以冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂，继而血栓形成，发生冠脉完全或不完全闭塞为病理基础的一组临床综合征。在长期的临床实践中发现，冠心病患者的临床症状各异，却具有相似的冠脉病理生理变化，即冠脉粥样斑块由稳定变为不稳定，继而破裂致血栓形成。

　　目前，动脉粥样硬化从头(卒中)心(心肌梗死)下肢(跛行)导致的死亡不论在我国还是西方发达国家都是第一杀手，占全因死亡的52%。我国每年大约有260万人死于心脑血管疾病，每天有8000多人(每10秒有一人)死于心脑血管疾病。心脑血管疾病是威胁全球人类健康和生命的头号杀手。在我国中风发病率居高不下的同时，心肌梗死的发病率迅速上升。当今人类生存环境污染严重，食品不安全，不良的生活习惯，导致人们健康状况越来越严重。椐WHO报告，现代人75%的是亚健康，20%的已经是疾病缠身了，只有5%的是健康的。因此需要我们在工作中积极主动地寻找疾病发生的根源，防患于未然是我们的责任和义务。

　　WHO2002年宣布世界心脏日的主题是“生命需要健康的心脏”。如何才能有健康的心脏呢?就是要改变我们的医疗活动模式，将重点从下游(医院治病)转移到上游(社区防病)，即在社区进行有效的一级预防，即上医此模式花钱少，效益大，为保持健康心脏的第一防线。 心血管的防病与治疗关键是“早”，无病早防，有病早治。成年人每年要量量血压，注意自己的血糖血脂水平，量量体重。工作再忙，也要抽时间作一年一度的体检。

　　45岁以上的男性、绝经期后的女性、有高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟、冠心病家族等危险因素者，一定要对多种危险因素综合治理，多种危险因素并存患冠心病和脑卒中的风险不是相加而是呈指数增高。

　　危险因素越早干预越容易控制，改变生活方式或服用单一药物就可控制，且费用低、副作用小、疗效好。如高血压若不早治疗，常需多种药物联合使用，而且可能血压还难以控制，甚至已经导致了心脑肾的损害。 　　早期科学防病，既有效，又省钱。不少病人浪费了大量费用，使用没有科学根据的“保健品” 不仅不防病，还会误病。

　　动脉粥样硬化性疾病的第一防线: 防发病

　　即一级预防：就是在没有发病的时候去防病，这是一个非常重要医学模式的转变，就是将我们医疗活动的重点从“下游”转移到“上游”。即“上医治未病”，也就是从医院转移到社区，对多种危险因素在源头的综合治理。

　　一级预防怎么去做呢?

　　【一】 纠正不良的生活方式：如不合理膳食、吸烟、肥胖、静息生活方式等。如膳食平衡可减少50%需要治疗的高血压人群。

　　1、膳食平衡遵循健康饮食的普遍性原则：

　　三提倡： ⑴ 多吃五谷杂粮 (每日6-8两);⑵ 多吃蔬菜和水果(每日1斤-1.5斤);⑶ 食用低脂奶制品、豆制品、瘦肉和鱼虾。

　　三限制： ⑴ 限制高饱和脂肪酸、高胆固 醇食品，如全脂奶制品、肥肉、蛋黄和动物内脏等;⑵ 限制盐(每日6-8克)、限制糖;⑶ 限酒。

　　2、坚决戒烟。

　　3、有氧代谢运动：每天运动30分钟可减少50%心脏发病率。

　　老年人和二个以上危险因素的人群理想运动时间在黄昏，一般人晨练好。运动后5分钟心率应恢复正常。

　　【二】 使用有临床证据的药物控制高危因素：对高血压、血脂异常、糖尿病等进行有效的控制，对血小板进行有效的抑制如阿司匹林，而不是用无证据的所谓“健康产品”。

　　【三】 切实做好健康教育：对多重危险因素进行综合治理。普及科学防病治病知识是广大群众拥有健康心脏的“金钥匙”。一些伪科学的、不健康的、无证据的产品四处做广告、办宣传 ，误导群众、误导患者，因此需要更多的医务人员致力于科普事业。

　　一级预防的基本措施是改变不良或不健康的生活方式，其中合理膳食最主要，戒烟、有氧运动，减肥等亦不能不重视 。一级预防的重点是三个干预： 干预血压; 干预血糖; 干预血脂 。一级预防强调三早: 早识别、早干预、早达标。

　　动脉粥样硬化性疾病的第二防线：防事件

　　防事件就是保持稳定的动脉粥样硬化斑块继续稳定，对不稳定动脉粥样硬化斑块(不稳定心绞痛、TIA)要促使其向稳定转化，防止心肌梗死和脑卒中发生。

　　一旦出现靶器官损害的临床症状，病人的预后将受到明显的影响。以冠心病为例，不同的临床阶段(心绞痛、心肌梗死、猝死和心力衰竭)其预后完全不同。根据循证医学结果，临床上制定有效的防治措施。发生心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是“不稳定的斑块”，引发血栓的形成。因此防事件的核心有两个：一是干预血脂异常会使原来“稳定”的斑块更稳定，原来不稳定的向稳定转化。还能抗炎、抗栓和改善血管内皮功能。二是抗血栓，最便宜、最有效的百年老药阿斯匹林，每晚睡前服75～100mg可使心梗和脑卒中发生率明显降低。但应注意在不稳定性心绞痛或心梗时，第1次阿斯匹林量是150--300mg嚼服，以便尽快起作用，还可同时加用氯吡格雷、低分子肝素。而高血压患者应控制血压在满意水平再联合应用阿斯匹林。

　　“有胸痛上医院”，冠心病最常见的表现为胸痛，急性心肌梗死前半数以上有不稳定性心绞痛(心梗前综合症)，另半数心肌梗死前多无先兆，而以突发性胸闷、胸痛(>20min)为表现。从血栓形成到血管所供应心肌组织坏死，动物实验是1小时，在人身上最晚是6小时，所以我们心脏科医生最主要的理念是“心系1小时，不忘6小时”这就是医学上常说的“时间窗”——即抢救的黄金时间。若时间窗没抓住，患者将付出致残、致死的代价。要求在最短时间内尽快开通导致梗死的“罪犯”血管。溶栓要求在到达医院后半小时进行，急诊PCI要求在到达医院后90分钟内进行。抢救用药(溶栓药)和器械(支架)的成本是固定的，给予再灌注(开通“罪犯”血管)越早，挽救心肌越多，致残率和死亡率越低，所以时间就是心肌、时间就是生命。“有胸痛上医院”这个口号标志着院前急救理念的普及，且上医院不是上医务室，而是原地呼叫急救系统(120)，要去有抢救条件的大医院。

　　二级预防：对于已获救的心肌梗死存活者，要进行有效的二级预防——防复发。有充分的循证医学表明二级预防执行A、B、C、D、E防线具有重要的临床意义。A、ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂; Aspirin(阿斯匹林); B、β-blocker(β-受体阻滞剂)、 Blood Pressure control (控制血压); C、Cholesterol Control(降胆固醇)、 Cigarette Quilting(戒烟); D、Diabetes control(控制糖尿病)、 Diet(合理膳食); E、Exercise(运动)、Education(健康教育)。这个性命攸关的二级预防的五个方面，每项有两个内容，都非常重要，每位患者都要逐条逐项严格去做，并持之以恒。

　　二级预防提倡“双有效”即有效药物、有效剂量。现在有相当多患者服用多种多样的“没有”副作用，也没有确切治疗作用的保健品。还有一部分患者服用药品对了，但剂量太小或用药时间不够，怕药物的副作用，还有部分患者经抢救“没事了”就“好了伤疤忘了痛”，不去看病，也不吃药，这都非常危险。二级预防应认真执行ABCDE，应定期到医院随访，以获取治病防病的正确指导。