延边李红星医生：巨细胞病毒引起患儿的病理性黄疸临床分析

2019-12-31          一帆风顺

　　李红星 副主任医师

　　1993年毕业于延边医学院妇幼卫生系，从事儿童保健工作17年，曾定期参加上海医学儿童研究中心等医院开展的儿保新项目学习班。主要研究研究方向：0-16岁的儿童矮小症，性早熟，甲状腺功能异常，多动症，抽动症，语言发育不良，构音障碍，智力发育迟缓，气质分析等，以及行为0-3岁儿童的早期教育 干预指导、小儿运动发育迟缓康复训练、肥胖症、铅中毒诊疗等，在省级以上医学期刊发表“儿童血钙铁锌含量关系探讨”、“557名0-2岁儿童智力筛查结果分析"等10多篇论文。

　　社会兼职：中华医学会儿科分会内分泌代谢遗传学组东北-内蒙古四省协作组委员、吉林省妇幼保健协会生长发育专业委员会委员

　　新生儿黄疸是胆红素在体内积聚而引起的症状, 分为病理性和生理性。 病理性黄疸其原因复杂分为感染性和非感染性黄疸。 我院开展优生优育检查项目以后, 以“黄疸加重或未退”为主诉的儿童查优生优育检查 (巨细胞病毒, 弓形体, 疱疹, 风疹病毒)发现 4例儿童巨细胞病毒血液定性化验呈阳性。 本文主要探讨巨细胞病毒 (CMV)感染引起的病理性黄疸的临床症状, 并对巨细胞病毒感染与其他临床表现的关系进行讨论。

　　病例 1:患儿 , 女, 人工喂养, 出生体重 3300g。 1个月正常体检中发现黄疸未退呈中度, 发育中等, 神经反射检查, 肌张力弱;做肝 功检 查, 总胆 红素 350μmol/l, 直 接胆 红素16.8μmol/l;肝病四项检查 HBsAb(+);优生优育检查, 巨细胞病毒呈阳性。 住院进一步查巨细胞病毒定量化验 (PCR)呈阳性。 经抗病毒, 保肝治疗 1个月黄疸好转出院, 4个月黄疸完全退。 现在患儿 9 个月发育良好, 身高体重都上等, 丹佛小儿智能发育筛查 (DDST)正常。 出院后未复查巨细胞病毒定量化验。

　　病例 2:患儿 , 男, 母乳喂养, 出生体重 3100g, 1个月 4天时黄疸加重, 发育差而来我院就诊。 神经反射检查肌张力强, 肝肋下 未触 及, 做血 常规 化验:白血 球 10.27, 淋巴58.11, 单核11.2, 嗜酸粒 11.11;肝功检查, 总胆红素 261.1μmol/l, 直接 胆红素 14.3μmol/l;;肝病 4 项检查 HBsAb(+);优生优育检查, 巨细胞病毒阳性。 母亲乳液及尿液检查巨细胞病毒阳性, 优生优育检查阳性。 住院进一步查巨细胞病毒定量化验呈阳性。 经停母乳及抗病毒, 保肝治疗保肝治疗 20天, 黄疸好转出院。 现在患儿 3个月, 黄疸完全退,发育达到中等, 未见神经反射异常。

　　病例 3:患儿 , 男, 母乳喂养, 出生体重 4000g, 2 个月半以黄疸未退来我院就诊。 发育中等;神经反射检查:拥抱反射不全, 俯卧位抬头反射差, 拉起反射正常, 肌张力强, 脐疝明显, 肝功检查:谷丙转氨酶 60Iu/l(0 -40), 谷草转氨酶 72 Iu/l(0 -40), 总胆红素 59.8μmol/l, 直接胆红素 37.1μmol/l(0-7), 总胆汁 124.5μmol/l;肝病四项检查 HBsAb(-);优生优育检查, 巨细胞病毒阳性。 母亲乳液及尿液检查巨细胞病毒阳性。 听力检查(OAE)检查正常, 大脑核磁共振检查未见脑室旁有钙化现象。 住院进一步查巨细胞病毒定量化验阳性。 现在患儿停母乳及抗病毒 , 保肝, 高压氧舱治疗当中。

　　病例 4:患儿, 女, 9 天, 出生体重 3000g, 母乳喂养, 黄疸时而加重来我院就诊。 神经反射检查未见异常, 眼睛检查未见异常, 优生优育检查, 巨细胞病毒阳性。 母亲乳液及尿液检查, 巨细胞病毒阳性。 现在患儿在北京住院治疗当中。

　　讨 论

　　1.巨细胞病毒病原体:属疱疹病毒群, 具有典型的疱疹病毒样结构, 是一种大 DNA病毒, 直径为 80 -110 纳米, 病毒壳体为 20面对称体, 含有 162 个壳粒。 周围有单层或双层的类脂蛋白套膜。 它有 1个血清型, 可分 3 个以上亚型。它只能在活细胞中生长 , 一般用人的纤维母细胞培养。 它在体外生长缓慢, 复制周期为 36 -48h。 被巨细胞病毒感染的细胞在光学显微镜下检查可见到细胞和核变大, 有包涵体形成。 核内包涵体周围与核膜间有一轮“晕”, 因而称为“猫头鹰眼细胞” , 这种细胞具有形态学诊断意义。 传染源是患者和无症状的隐性感染者。 他们可长期或间歇地自唾液、精液、尿液、乳液 和子宫颈分泌物中排出病毒。 如果与有巨细胞病毒感染的异性性交, 而恰好此人此时处于排毒期, 则可能被感染。

　　2.巨细胞病毒感染途径:先天性感染:胎盘内感染, 妊娠时, 母体发生 HCMV感染后, 病毒能通过胎盘侵袭胎儿, 引起先天性感染。 巨细胞病毒血清检查脐血或 2周内血清检测如为阳性即可诊断先天性巨细胞病毒感染。 病例 4中, 出生 8天的新生儿巨细胞病毒检查阳性即可诊断为先天性巨细胞病毒感染。 围产期感染:婴儿出生时经产道吸入母亲生殖道内活化病毒污染的分泌物 , 生后摄入带病毒的乳汁, 以及通过接受输血、血制品、工作人员的手和污染的家具用品等医源性传播。 病例 2 和病例 3患儿母亲乳液及尿液中可查出巨细胞病毒, 考虑围产期感染。 病例 1患儿人工喂养儿, 考虑出生时病毒污染或出生前经胎盘感染获得。

　　3.临床表现:巨细胞病毒引起的先天性感染, 通常是全身性的, 因此会影响到许多器官, 出生后的典型症状包括子宫内生长迟滞、小头、肝脾肿大、病理性黄疸、皮疹或出血点、肺炎、听力及视力受损, 智力或运动障碍, 这些症状可单独出现或合并出现。 通常是全身性的, 因此会影响到许多器官。病例 1和病例 2是出生 1个月时被发现, 主要症状为黄疸重, 肌张力弱或强。 病例 3是出生 2个月半时才发现, 已经影响到肝功及神经反射。 这表明巨细胞病毒感染应 1 个月之内早发现、早治疗。 机体对 HCMV的程度与年龄、免疫机能及生理与营养状态有关, 年龄越小, 易感性越高, 症状也越重;年龄越大, 不显性感染率越高, 症状也越轻。 免疫机能, 特别是细胞免疫机能良好者发病少, 或症状甚轻或呈亚临床经过, 而免疫缺陷者易发生重症或全身感染。 大人患巨细胞感染时症状不明显 , 但儿童抵抗力低, 症状明显, 特别是新生儿期加重新生儿常见病。所以病例 1 ～ 病例 4患儿都出现病理性黄疸。

　　4.治疗:对巨细胞病毒感染尚无特效疗法。 许多抗病毒药物如阿糖胞苷等对巨细胞病毒感染无效。 无环鸟苷在试管内对病毒有效, 但在人体内无效。 白细胞干扰素能延迟病毒的分泌, 但未见临床症状的改善。 目前并没有疫苗可供接种, 以预防巨细胞病毒感染。

　　5.预防:巨细胞病毒一旦感染终身携带, 当机体免疫力低下时反复增值, 导致细胞的变形坏死。 所以巨细胞病毒感染过的儿童定期查 CMV— PCR检测及智力检查, 加强早期教育干预。 母亲怀孕时应查优生优育检查, 我们儿保工作者发现黄疸未退, 眼睛分泌物多而且有感染, 听力未通过, 足月儿出生 9个月以内患肺炎时应查 CMV检查。 证实为先天性巨细胞病毒感染时, 如怀疑中枢神经受到影响, 需要做头部计算机断层检查, 看是否在脑室旁有钙化现象。 有先天性巨细胞病毒感染的婴儿, 需做尿液的病毒培养及血清检查。 因为巨细胞病毒可以经由排泄物或分泌物进行传递, 因此一旦发现有先天性巨细胞病毒感染的新生儿或婴幼儿, 应该加以隔离, 以免传染给其它的婴儿。

　　参 考 文 献

　　[ 1] 王慕逖.儿科学[ M] .第 5版.人民卫生出版社, 2002.141.

　　[ 2] 陈悦.巨细胞病毒的分子生物学研究现状与优生优育[ J] .中国优生与遗传学杂志, 2000, 8(1):113