康安途详解丙肝初次治疗失败后 选吉三代还是吉四代？

2017-09-03          马到功成

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　　康安途海外就医是由博士团队组成的全国知名的丙肝海外就医机构，自吉利德第一代丙肝抗病毒药物索非布韦开始服务中国患者，到目前药物已经发展到第四代，而康安途提供的服务也逐步升级，立志为光大患者提供最好的就医体验。

　　1、初次接受DAA治疗，请通过康安途海外就医选择吉三代；

　　2、曾接受干扰素\索非布韦等治疗失败的患者，请考虑先前服用的药物+基因分型，再选合适药物。怎么选？认真看下文

　　（全国著名的丙肝海外就医机构目前已经丙肝治疗方案中的药物全线升级到了最新的吉三代仿制版Mylan All）

　　直接抗病毒药物（DAAs）的发展为医生实现普遍治愈丙型肝炎提供了有利的武器。包括核苷聚合酶抑制剂（索非布韦），非核苷聚合酶抑制剂（达拉他韦），蛋白酶抑制剂（PIs;西咪匹韦；paritaprevir（grazoprevir））和NS5A抑制剂（尿囊素，奥米他维，达克拉丝韦，埃巴斯维尔，维帕他韦）已被证明对消除丙肝病毒具有非常高的有效性。

　　（跨时代丙肝抗病毒药物：索非布韦。来源：康安途丙肝海外就医）

　　以上这些药物在目前许多常见的治疗方案中均可以见到，他们确实拥有极高的持续病毒学应答率（SCR）然而即便如此，仍有少数患者治疗不成功，他们将需要考虑进一步的治疗。

　　对于这样的患者再次接受治疗前，考虑以下几个因素：

　　1.先前治疗失败的原因；

　　2.先前治疗方案的组成部分；

　　3.患者肝脏疾病的严重程度以及相关并发症。

　　丙肝治疗失败的原因

　　目前直接抗病毒方案治疗丙肝失败的最常见原因是复发，具体表现为突破和反弹。因为病毒变异，临床医生不得不针对耐药相关变异株（RAV）提供应急性治疗，这对他们来说是极具挑战性的。

　　NS3-4A 蛋白酶的药物:

　　西咪匹韦（Simeprevir）: R155K, D168V, Q80K (at baseline)

　　帕利普韦（Paritaprevir）: R155K, D168V, Y56H

　　格佐匹韦（Grazoprevir）: R155K, D168V

　　NS5A抑制剂：

　　雷迪帕韦（Ledipasvir）：M28T, Q30R, L31M, H58D, Y93H

　　翁比他韦（Ombitasvir）: M22T, Q30R, L31M, H58D, Y93H

　　达卡他韦（Daclatasvir）: M28T, Q30R, H58D, Y93H

　　艾尔巴韦（Elbasvir）: M28T, L31M, H58D, Y93H

　　沃拉帕韦（Velpatasvir） ：Q30R/L, L31M, Y93H

　　NS5B聚合酶抑制剂：

　　索非布韦Sofosbuvir (核苷类抑制剂): S282T

　　达沙布韦Dasabuvir (非核苷类抑制剂): C316Y

　　基因1型患者再治疗的一般原理

　　虽然目前，患者使用直接抗病毒药物失败后进行再治疗的数据比较少，但我们参考了美国肝病研究协会和美国传染病学会治疗协会的指南中，有关重新治疗这些丙肝患者群里的详细建议。如下表（表2）列出了基因1型患者治疗失败后（包括曾接受DAA药物）的再治疗方案总结。

　　表2.基因1型患者再治疗建议

　　说明：

　　1.此前从未接触过直接抗病毒药物的患者，在使用聚乙二醇化干扰素或单独使用利巴韦林治疗失败后，应该首选全面口服直接抗病毒方案进行再次治疗。而具体应该选择哪种药物进行治疗以及接受治疗的持续时间取决于患者的基因型以及是否存在肝硬化。

　　2.一般而言，此前用蛋白酶抑制剂（如特拉匹韦，波普瑞韦，辛普伐韦，替加普雷韦等）治疗失败的丙肝患者通常不能使用具有有重叠抗性特征的蛋白酶抑制剂的直接抗病毒方案进行再次治疗。

　　目前，这类丙肝患者进行再治疗的最佳选择应结合两种不同类型的直接抗病毒药物，如索非布韦（核苷类抑制剂）和尿嘧啶抑制剂（NS5A抑制剂）。其已经被证明在再治疗时拥有超过90%以上的持续病毒学应答。

　　同时，正在研发的第二代蛋白酶抑制剂（格佐匹韦Grazoprevir）在对先前蛋白酶抑制剂治疗失败的患者进行再次治疗时，尽管会显著收到基线其功效受到NS3或NS5A RAV（SVR12分别为75％和67％）的影响，但其功效受耐药变异的影响较小，对早期一代蛋白酶抑制剂（特拉匹韦，波普瑞韦， 西咪匹韦 simeprevir）获得了约95％的持续病毒学应答。

　　3.类似地，针对此前使用含有NS5A的方案（尿囊素，奥米他维，达克拉他韦）治疗失败的丙肝患者，当尝试使用类似药物进行再治疗时具有较低的持续病毒学应答。例如曾服用索非布韦/雷迪帕韦治疗失败的患者，继续治疗时使用索非布韦/雷迪帕韦/利巴韦林的初步报告结果显示持续病毒应答约为70％。

　　4.与早期直接抗病毒药物具有显著的种内交叉耐药性相比，核苷类似物索非布韦被推荐为再治疗先前直接抗病毒药物治疗失败（包含索非布韦）的主力。使用吉二代（索非布韦+雷迪帕韦）治疗先前服用沙夫西韦和利巴韦林治疗失败的患者，其疗效非常成功，持续病毒学应答约为95％。