谭煌英教授谈神经内分泌肿瘤的特点及防治

2018-04-16          一帆风顺

　　—— 中日友好医院中西医结合肿瘤内科 谭煌英

　　【编者按】 随着医学的进步，人们对神经内分泌肿瘤的认识逐渐加深。据统计，近几十年来神经内分泌肿瘤发病率上升近5倍，约为3～4.5/10万人年，增长率达380%。神经内分泌肿瘤可发生在全身各处，诊断治疗过程复杂，NET治疗的整体疗效有待提高。

　　中日友好医院中西医结合肿瘤内科主任医师，北京中医药大学兼职教授，研究生导师，中日医院神经内分泌肿瘤诊疗中心负责人。曾师从美国著名神经内分泌肿瘤专家Dr. Paul Engstrom，2010年1月起开设国内第一个神经内分泌肿瘤专病门诊，并专注于神经内分泌肿瘤这类少见肿瘤的诊治。谭教授重视神经内分泌肿瘤的规范化诊断和多学科治疗，多年来与病理科、消化内科、肝胆外科、胃肠外科、内分泌科、放射诊断科、核医学科等科室密切合作，不定期组织院内多学科讨论会，相互交流、协作提高。中日医院以其“规范化诊治、多学科协作、中西医结合”之特色，在业界享有较高的知名度。谭教授擅长各种神经内分泌肿瘤包括胃肠胰腺神经内分泌肿瘤、肺和胸腺神经内分泌肿瘤的诊治，尤其在胃神经内分泌肿瘤分型诊治上具有丰富的经验，倡导胃神经内分泌肿瘤的四型分类法，参与中国胃肠胰神经内分泌肿瘤治疗指南的制定。近年来开展胃神经内分泌肿瘤的基础和临床研究，主持国家自然科学基金面上项目2项，发表SCI论文多篇。现担任中国临床肿瘤学会(CSCO)神经内分泌肿瘤专家委员会委员、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会神经内分泌肿瘤学组副组长、中国医疗保健国际交流促进会神经内分泌肿瘤分会常务委员等学术任职。

　　【专家科普】 1. 神经内分泌肿瘤(NET)近年来受到广泛关注，那么何为神经内分泌肿瘤?

　　顾名思义，神经内分泌肿瘤是起源于神经内分泌细胞的肿瘤，这些细胞分布于全身各处，因此全身任何部位都可发生神经内分泌肿瘤，而最常见的部位为胃肠道、胰腺、肺和胸腺。神经内分泌肿瘤是一大类复杂多样的疾病总称，总体发病率低，容易漏诊误诊，大部分肿瘤发展缓慢，患者生存期较长，部分肿瘤恶性度高，类似于普通癌症的进程。

　　【专家科普】 2. 神经内分泌肿瘤的特征及临床表现。

　　神经内分泌肿瘤可以分泌激素，根据患者是否伴有激素相关症状，分为功能性肿瘤和无功能肿瘤。胃肠胰腺神经内分泌肿瘤半数以上的患者是无功能肿瘤，加之肿瘤发展缓慢，临床症状往往不明显，导致多数患者就医较晚。功能性胰腺神经内分泌肿瘤，包括胃泌素瘤、胰岛素瘤、胰高血糖素、血管活性肠肽瘤等，分别可引起烧心胃痛、低血糖、血糖升高、皮疹、腹泻低钾等症状，患者往往会及时就医而得到诊治。胃肠道神经内分泌肿瘤没有特异性症状，部分因胃胀、贫血、消化不良等非特异性症状就诊，有些患者是做胃镜肠镜偶然发现的。少数小肠神经内分泌肿瘤伴肝转移的患者可出现类癌综合症(腹泻和皮肤潮红)，与欧美国家相比，中国神经内分泌肿瘤患者极少伴有类癌综合症，可能跟中国小肠神经内分泌肿瘤发病率低有关。

　　【专家科普】 3. 神经内分泌肿瘤的诊断标准。

　　神经内分泌肿瘤的诊断，根据临床表现，内镜检查，B超、CT、核磁等影像学检查，奥曲肽扫描、Ga68 PET-CT等核医学检查，结合病理分析而确诊。胃肠胰腺神经内分泌肿瘤，根据肿瘤的分化程度和病理分级分为4类，神经内分泌肿瘤1级(NET G1)、神经内分泌肿瘤2级(NET G2)、神经内分泌肿瘤3级(NET G3)和神经内分泌癌3级(NEC G3)，肿瘤分级越高，恶性程度越高，预后越差。与胃肠胰腺神经内分泌肿瘤病理分类标准不一样，肺和胸腺神经内分泌肿瘤分为典型类癌(TC)、不典型类癌(AC)、大细胞神经内分泌癌(LCNEC)和小细胞神经内分泌癌(SCNEC)4类。不同的病理分级治疗方法不一样，规范的病理诊断是做出正确治疗决策的前提。

　　【专家科普】 4. 什么情况下要高度怀疑神经内分泌肿瘤的发生?

　　当反复出现消化性溃疡，甚至出血、穿孔，久治不愈，用质子泵抑制剂(PPI)抑酸治疗烧心胃痛腹泻等症状可明显缓解，但停药后又出现，要想到一种叫“胃泌素瘤”的神经内分泌肿瘤，这种瘤子往往长在胰腺或十二指肠，并可能出现肝转移。医者要给患者仔细检查胰腺、肝、十二指肠这几个部位，排查肿瘤及转移灶。还有，当患者反复出现心慌出汗、进食后缓解的低血糖症状，患者因频繁进食，往往体重明显增加，要想到一种叫“胰岛素瘤”的胰腺神经内分泌肿瘤，胰岛素瘤多为良性，通过手术切除可以达到治愈。上面提到的例子是功能性神经内分泌肿瘤，因为症状明显，患者就医一般还比较及时。事实上，大部分神经内分泌肿瘤是无功能性肿瘤，NETG1肿瘤长的很慢，即便出现弥漫肝转移时患者可能都没有明显不适。因此，当体检发现肝上长了很多瘤子，甚至同时发现胰腺上也有肿瘤，当患者一般状态良好，尤其当肿瘤标志物CEA、AFP、CA199、CA125等均在正常范围，要想到神经内分泌肿瘤转移的可能，建议做一个肝穿活检，病理确诊。

　　【专家科普】 5. 神经内分泌肿瘤的治疗方法。

　　与常见的癌症相比，神经内分泌肿瘤患者的预后通常要好一些，通过恰当的治疗，即使晚期肝转移也能有较长的带瘤生存期。肿瘤的临床分期和病理分级(即患者就医的早晚以及肿瘤恶性程度的高低)，与患者的病情严重与否及生存期有关。早期神经内分泌肿瘤患者通过手术切除或内镜下切除可以达到治愈，预后良好。晚期转移的患者，医生会根据肿瘤病理分级、肿瘤负荷，并结合患者的身体状况、年龄、患者及家属意愿，选择不同的治疗手段。晚期神经内分泌肿瘤的治疗方法很多，包括生长抑素类似物(SSA)、靶向药物治疗(舒尼替尼、依维莫司)、化疗、外科减瘤术、中医中药等等。值得注意的是，都是晚期患者，神经内分泌肿瘤和神经内分泌癌，治疗和预后不一样。生长抑素类似物(善龙、兰瑞肽)常用于发展缓慢的晚期神经内分泌肿瘤，可以延长带瘤生存时间;而神经内分泌癌则首选化疗，患者生存期短，预后较差。

　　【专家科普】 6. 预防重于治疗，尽可能地做到早诊早治!

　　大部分神经内分泌细肿瘤是散发性的，确切病因尚不明确。但有一小部分与遗传因素相关，涉及一些基因的缺失与突变，如多发性内分泌腺瘤病1型和2型(MEN1，MEN2)。普及公众及医者对这类疾病的认知，尽可能早诊断早治疗，减少误诊误治。同时，对于这类少见肿瘤，建议患者到有专科诊治经验的相关机构就医，提高患者生存率。

　　【专家科普】 7. 我国神经内分泌肿瘤治疗的现状及未来展望。

　　神经内分泌肿瘤因其发病率低，过去不被大家重视。随着新药新疗法的进步，近年来受到医务工作者的广泛关注，我国近几年相继成立了包括中国临床肿瘤学会(CSCO)神经内分泌肿瘤专家委员会、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会神经内分泌肿瘤学组(CSNET)、中国医促会神经内分泌肿瘤分会(CNETS)等专业学会，并发布了相关的病理诊断和治疗中国专家共识，定期举办NET学术会议，给更多的医生普及专业知识，对这类少见肿瘤的规范诊治起到了积极推动作用。国内专家学者积极参与国际交流，了解最新进展，目前我国NET诊治水平在不断提高，在某些方面甚至走在国际前沿。但总体来说，我国NET诊治水平与世界前沿目前还有一定差距。一方面，由于条件设备的限制，某些有效治疗方法如肽受体介导的核素治疗(PRRT)大多数医院目前还不能实施;另一方面，国内NET诊治水平参次不齐，目前只有十来家医院具有NET多学科团队诊治经验，不少医院仍存在诊断和治疗不规范等问题。因此，不断的普及NET肿瘤知识，让更多的医生以及公众了解这类少见疾病，仍然是未来很长一段时间的重要任务。

　　中日医院神经内分泌肿瘤MDT团队合影