童嵩珍：性治疗在医学与性学上的困境

2018-06-04          一帆风顺

三月份参加一年一度的男性学医学会，会中讨论的议题有别以往，开始有除药物与手术的心理因素加入，这真让学性学的我振奋不已，最主要是，终于让医学与性学第一次正式见面，多亏男性学医学会张宏江理事长的接纳，心中悸动不已，因为这件把爱做成活的事，终于可以渐渐被看见了。

性治疗的基本模式源自于1970年马斯特与琼森(Masters and Johnson)，一开始他们要求个案进行为期至少两周以上的集中治疗，而治疗师所用的方法为药物、心理评估及性评估的方式，最后再进行圆桌讨论，为伴侣提供反馈及治疗建议。1974年卡普兰(Kaplan)的心性治疗 ，将人类的性反应视为一种三相现象，由分离但相互联系的阶段组成：欲望，唤起和性高潮。并总结地说：「欲望」阶段障碍是最难治疗的，与深层次的心理困难有关。1989年Lief也提出了整和婚姻治疗 的概念，从教育及支持系统做起，处理婚姻中人际的冲突，将其融入性治疗以改善性功能。

性治疗的方式也于一九七0年代初期就已经开始推展，直至目前为止仍是以「认知治疗」合并「行为治疗」的模式加以进行。性治疗的范畴也由单纯的功能障碍扩展到整个有关性活动障碍的指导与配合，从一个男性单方面的勃起障碍、早泄、迟射到需要双人配合的性交不和谐或关系性的性欲低下等，考虑的层面亦扩大到整个家庭因素。但目前大家公认比较有效的是性治疗，尤其是马斯特与琼森夫妇所发展出来的双性疗法(Dual-Sex Therapy)，它是一种认知行为治疗，对于心理性功能或高潮障碍的患者都有不错的预后。

双性疗法理论的基础是认为性疾患治疗的对象应是夫妻双方，性问题反应了夫妻双方的误解与不和，因此必须把夫妻视为治疗的一个单位。在治疗过程中，一开始着重于认知教育，把性功能的生理及心理层面加以解释，接着以男女治疗师组成的治疗团队，加上病患夫妻，合成一组四向沟通的团体，彼此充分讨论并以行为治疗为导向，以短期治疗为目标，再加上病患夫妻家庭作业之配合。特殊的技巧则包括重新认识身体各项感官在性的重要，强调前戏与性交过程一样重要，并利用想象的方法、口交及自慰的技巧来消除对性交的害怕，把性交放在最后阶段才进行，在过程中若有困扰则随时提出加以讨论，患者最终能达到对配偶可以用性或语言及身体来进行沟通。

近年来性治疗里较被认可的治疗方式是1974年Annon所提出PLISSIT模式，P是指permissiongiving：给予认可，也就是个案初期对于性的问题会出许多疑惑，有些是属于不必要的性迷思，如自慰伤身，有些是属于心理压力，如男性见女体一定要马上硬等等，这非性功能问题，是思想问题，只要能多花一点时间说明清楚，自然问题迎刃而解。LI(Limit Information): 有限的信息，也就是对个案所提出的性问题提供解决的信息，而且只限制在他需要帮助的议题上，S•S(Specific Suggestions)，即给与求治者一些针对性问题的特殊建议。通常大部分的个案可以透过性咨询得到帮助，如果还无法被解决才需进入第四阶段I•T。 I•T（Intensive Therapy）就是能解决问题的深度性治疗，包括直接深入性爱的现场协助或透过医学普遍认定的方式，如口服药物、针剂注射及植入。

认知行为治疗（CBT， cognitive behavior Therapist）主要还是经由认知去改变行为，也是我们目前较常用的，与上述的PLISSIT相当。是由认知和行为主义演进而成的，包括了有三项的特征：（1）解决问题与产生改变，（2）重视科学方法，（3）监视和控制行为的认知历程。因此把认知行为放到性治疗中，我们会从个案的性问题发生的原因去试着找答案，如勃起障碍，发生的原因一般有操作焦虑、低性欲、关系问题、早泄所引发的续发性勃障、忧郁症及一般性焦虑症等等。透过勃起不佳的事件，个案会产生不正确的信念，导致行为再次发生及情绪低落，而每次失败性行为所导致的不舒服感会让行为继续发生，挫折一再重现，进而性情境中反复出现勃起障碍，一直循环永无歇止。透过认知我们矫正其（1）对性的迷误、负向的性态度、会硬才是男性的自尊及对不合理的恐惧，(2)对不能适应的性行为做教导，如缺乏性技巧、太在意自己所缺乏的，无法适应的性行为方式，(3)利用其他的方法来掩饰原先的性障碍，如太早射而不敢勃起等。

理解性治疗的方法后，我们也开始钻研「性」、「性爱」的意义。性议题不应只是性生理功能上的完善而已，还应包括夫妻间或伴侣间的和谐，因此，Sternberg则从爱情的三元素定义「亲密关系」是指互相扶持的情感，以及在爱情中表现温馨的行为，包含诚实公开的沟通、分享、愉悦共处与对彼此的重视。而精神分析学家Sullivan也指出亲密关系的特征是个人对他人的需要极为敏感，亦能确认对方的个别价值。也就是说，亲密关系不一定要有性关系成分的存在。Rogers也认为亲密关系应包括开放性的感情沟通，接受对方为有价值的个别个体且有深刻同理心的了解。为了彼此有深度的参与，个人必须有勇气表露真实的自我。因此，Kaplan的三项性反应模式-性欲、兴奋、高潮中的性欲又再次被拿出来讨论，如何从自发性的性欲中发觉性关系的问题，继而解决心因性的性功能问题。

一个完整的性爱须包括什么？能硬、能放入、能进行动作、能克服摩擦力，最后才能考虑双方的满意度，每一个环节都是关键，每一个环节出错，性福感就会扣分，轻则爱做不成，重则影响双方感情，甚至婚姻下场，不得不好好计较。

王先生35岁，太太33岁，结婚三年没有过任何（插入）性生活，双方都是彼此的第一次，在第一次进行时因不硬而宣告失败，第二次、第三次都如前，之后王先生就很少有勇气再试。因为生殖议题被无法插入而一再延宕，家人劝说就医，基本性功能及激素检查均正常，医生建议使用壮阳药或直接取精。几次服药后状况未如预期，主要不是不硬，而是硬的时间不足以接近洞口即疲软。因此自觉药物效果不佳，取精又太过激进，因此考虑到若只为生殖非性爱的本意，于是拒绝继续寻求医院协助。

接下来，我们来考虑几件事：

（1） 吃药一定有效？

网站倡导，壮阳药在使用前需配合调情使用，但就王先生来说，对性的认识基本等于零，根本不知道怎么调？从小到大就没兴趣看成人片，婚后没成功进入过，更没有大家口中的性愉悦经验，也没自慰想法，就算有精液，也是在梦中遗出的。

（2） 能硬就一定能放入？

壮阳药物的使用就是要硬，但有听过「秒软」？明明调情时还好好的，穿着裤子摸还硬硬的，但一到洞口就缓缓失去动力。王先生也一样，他依照医生的嘱咐在行房前吃两颗（犀＊士）加强锭，在上场前有一点感觉，于是他不敢怠慢，迅速爬到老婆身上，结果一上去姿势是备妥了，但阴茎却慢慢欲振乏力。同场，老婆大叫「不是这里，你不要乱弄！」，「慢点，我也好痛」。怎么办？

（3） 能放入就表示能活动（不滑出）？

同样的，很多人也有这样的迷思，以为只要放进去就一定能完成，其实，也很多人会说：「能进，但不能动」。有几种可能，常见的，一是担心敏感度高射精，二是不够硬滑出，但可曾听过有不会摆动臀部的？而王先生就属于最后一种。怎么办？

（4） 能活动就表示一定能持久？

对时间的要求永远不嫌多，除非是病态的迟射，这议题姑且不在这里讨论，虽然它可能是未来我们即将面对的难题。根据2015年国际男性医学会对性爱时间满意度的调查约为7分钟左右，面对男性时间上的考验，拿码表看时间已是早泄人的压力，面对延时口服药物，能增加的时间约为原本的3倍，对于真的秒射的个案，3倍还是难如人愿，怎么办？

（5） 能持久就表示能满意？

不是要计较时间，是满意程度！这个应该大家都同意，所以许多人说只要满意，多少时间都没关系，但究竟做爱是双方都要满意的，因此，男方射精不论多少时间都说是基本满意，但长期下来，伴侣若不满意，不论过快或过慢，能继续配合下去吗？。

（6） 满意与技巧有关？

许多人会回答做爱是天生的，技巧好坏有关系？如果只在乎生殖，那的确是无关紧要，但现代人情欲自主，如果只为生小孩，那做爱就太无趣，管他早泄或勃起，药物已然无用武之地了，因此，技巧不但能增加情趣，最重要的是紧缓紧张的压力。

（7） 姿势不对，也会来凑热闹

鲜少人认同做爱的姿势会影响能否进入的问题，如果我未曾进入这个性治疗领域，我一定也不相信，但临床上的确有很多是「支点不动上下动」的男性，说什么阴茎太短或脚（大腿）太长，如果没有现场指导，真不知他们是在说什么？

（8） 关于射精问题

应该是有听过送报纸的，意指不用进门就已经丢了。早泄亦是，在未进入阴道之前就已经射精了，这常发生在阴茎过于敏感的个案身上，真会让人挫折及不知所措。其实这些状况都与生理敏感及心理的焦虑有关，透过性史的问诊可以了解许多性经验缺乏的人在面对性爱压力时最常发生，甚至不敢交女友，担心出糗，缺乏练习机会，找性工作者又担心性爱传染病之虑时，该怎么寻求帮助？

（9） 有射过？

射精是外在刺激机制与大脑间合作的紧密成果，但王先生的状况却是从未真正勃起过，也从未有射精经验，因此，在历经如何天花乱坠的解说下仍是一头雾水，该怎么办？

（10） 会自慰吗？

自慰经验看似天生简单，但对有些人来说是真的没经验，一如王先生，只有遗精经验没有射精经验，咨询中了解，即使一般人熟练的基本撸管动作都缺乏，该怎么办？

（11） 用什么方式进行过？

做爱的姿势基本分为三大类，男上、女上及床旁位。虽然性教育书上写的或画的非常多元，但对于从没想法或因为种种原因无心性爱的人来说似乎都不管用。曾经还有一个个案说他们几乎都是一边看手机性爱姿势的数据一边进行，但最终不是被打坏气氛勃起困难，就是某个细节很难模仿，这又该如何？

因此，我们所从事的性治疗，首先一定会排除生理性因素，如脊髓损伤、多重硬化症、骨盆腔手术、糖尿病神经病变所引起的功能障碍，主要以心理社会因素，如工作压力、关系障碍、宗教因素或其他不明因素所引起的为主。相比于器质性的男性性功能障碍，心因性的因素仍是占障碍中的多数，但成因复杂，治疗效果最不明，因此，分析心因性性障碍的可能发展原因，在侵入性治疗介入前，如何透过非药物及非侵入性方式介入伴侣间的性治疗，关注夫妻间无意识的性焦虑，减少对勃起及射精所产生的压力，强调在自然的状态下进行模拟训练来达成自然性交的目的，最终再回到，从认知与行为改变治疗来确认障碍的有效性等等，唯有把性治疗这个议题当成是动态的演化过程才能真正协助患者解决这些无解的过程。

最后，我认为性治疗最大的困境就是医学与性学双方需要理解。从医学上排除个案的生理问题，再从性学上去理解做爱活动上的障碍及阻力，彼此相辅相成，为整个性治疗提供一套完整的配套模块才能达到三赢（性医学、性学、个案）的未来。 本文转载自网站《台湾男性学医学会-学会出版品》 作者：童嵩珍

作者简介：童嵩珍，台湾嵩馥性健康管理中心主任，台湾第一性治疗师，嵩馥（上海、北京、深圳）中心主任，擅长以心理疏导+物理训练的方式，非刀非药解决阳痿、早泄、阴道痉挛(性恐惧、同房恐惧)、性冷淡、高潮障碍等问题。她钻研的“性福6堂课”帮助3000多例个案重获性福，先后获南方人物周刊、中国日报网、凤凰卫视、澎湃新闻、爱奇艺报道。

目前童嵩珍在上海、北京、深圳有分中心，咨询微信：SUNGFUL6666     微信公众号：SUNGFUL  ， 预约专线：400-165-6668

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