便血背后的“元凶”，到底是痔疮还是直肠癌？

2019-04-15          一帆风顺

【导语】近年来，随着人们生活水平的提高和饮食习惯的改变，结直肠癌发病率和死亡率在中国逐年升高，尤其在大中城市，更成为消化道排名第一位的恶性肿瘤，严重地威胁人们健康与生活。

　　“4·15全国肿瘤防治宣传周”来临之际，江苏省肿瘤医院/南京医科大学附属肿瘤医院沈波教授提醒大众：“80%的直肠癌都会出现便血，好多患者起初都自以为便血就一定是痔疮惹的祸，其实不然，往往表征背后隐藏着更可怕的‘真凶’——直肠癌，它往往伪装成痔疮潜滋暗长。我们只有增强健康意识，提高警觉，发现蛛丝马迹后第一时间到医院就诊才能揪出这个‘伪装者’。”

　　【专家·科普】直肠癌的致病因素

　　1.饮食因素：不良饮食习惯是直肠癌的高危致病因素。高脂肪、高蛋白低纤维素的饮食被认为与直肠癌发生有关。西方国家是大肠癌高发地区，直肠癌发生率高。由于高脂肪高蛋白食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多，可引起胆酸分泌增加，被肠道内厌氧菌分解为不饱和的多不烃，这两种物质均为致癌物质。纤维素摄入减少，又使粪便通过肠道速度减慢，使这些致癌物质与肠结膜接触时间增加，导致癌变机会增多。

　　2.遗传因素：约25%的直肠癌患者具有遗传背景，约10%的患者有明确的致癌基因突变。由于正常细胞的基因发生改变，癌症患者体内由遗传得到一种易感性，加上某种激发因素，使组织细胞生长迅速，就会发展成为癌，细胞遗传基因突变，变为具有遗传特性的恶性细胞表现为癌症的家族史。如家族性腺瘤性息肉病。

　　3.大肠非癌性病变：肠道慢性炎症性疾病，如感染血吸虫病、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、憩室炎、慢性菌痢等，由于长期的慢性炎症刺激，使粘膜发生肉芽肿，进一步恶化成炎性和假性息肉，最终发生癌变。直肠腺瘤性息肉可发生癌变，腺瘤可分管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤3种类型。管状腺瘤发生率高，绒毛状腺瘤癌变率高。

　　4.环境因素和生活方式：有资料表明长期与石棉、重金属接触，会对直肠癌的产生造成一定影响。生活方式同样会影响直肠癌的发生，久坐、缺乏锻炼或从事高强度体力工作者亦与直肠癌的发病有一定相关性。

　　【专家·科普】直肠癌的临床表征

　　（一）直肠癌早期可无明显症状，病情发展到一定程度，将出现以下几种表现：

　　1.直肠刺激症状和排便习惯的改变，包括便频、便秘或腹泻，有时便秘和腹泻交替、里急后重、肛门坠胀，常伴有腹部隐痛感。

　　2.肿瘤破溃出血，一般量不多，间歇性出现，颜色鲜红或暗红。有时候为黏液脓血便。

　　3.当肿瘤浸润肠壁引起直肠狭窄，可出现大便性状改变，大便变形、变细，如果病情进一步发展，可能会出现肠梗阻导致排便困难、消瘦甚至恶病质。

　　4.侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。

　　（二）直肠癌除了会表现出以上局部症状外，其发展到后期可引起相应的晚期症状。例如肿瘤发生转移，盆腔广泛浸润将导致腰骶部疼痛，坐骨神经痛和闭孔神经痛；向前浸润阴道及膀胱黏膜可导致阴道流血或血尿；压迫尿道将导致尿潴留；如发生远处转移，转移至肝可出现肝大、黄疸；转移至肺可出现咳嗽、气促、血痰等；转移至脑可导致颅内高压、脑水肿甚至昏迷；转移至骨可出现骨痛、病理性骨折等。最终引起恶液质，导致全身衰竭。

　　（三）体征：局部可用直肠指诊扪及活动度差的易出血质硬包块，利用肠镜可较为直观的发现肠腔肿物，镜下取组织活检可明确病理并确诊。全身检查，如病情已发展至晚期可通过体检发现转移征象，如锁骨上淋巴结肿大，扪及肝脏肿物等。

　　【专家·科普】直肠癌的诊断与治疗

　　（一）诊断：

　　1.根据临床表现：如近期出现持续腹部不适、隐痛、胀气；大便性状或习惯改变，出现便秘、腹泻或二者交替；原因不明的贫血或消瘦均应考虑到直肠癌的可能，并行进一步检查。

　　2.根据体格检查：我国80%以上的直肠癌可以通过直肠指检发现。如扪及肿物，应注意肿块的位置、形态、大小，肿物活动度以及占肠周的范围，还应注意指套有无血染。

　　3.粪便隐血试验：取材简单，方便易操作，其主要分为免疫法和化学法。免疫法的敏感性和特异性均高于化学法。

　　4.肿瘤标志物检测：癌胚抗原(CEA)和糖类抗原19-9(CA19-9)虽然不是大肠癌的特异性抗原，不可用于早期诊断，但如二者均显著升高，应高度警惕消化道肿瘤尤其是大肠癌的发生。

　　5.结肠镜检查：不仅可以直接观察肿块，还可以取病理活检，从而明确诊断。

　　6.影像学检查：CT或MRI可显示邻近组织受累情况，淋巴结及远处脏器有无转移，有助于临床分期和手术评估。缺点是无法鉴别良恶性。PET/CT不仅可检出直肠癌的原发灶，灵敏度高，全身显像的主要优点是可同时检出转移病灶，全面了解病变累及范围，进行准确的临床分期，为临床选择合适的治疗方案提供科学依据。

　　（二）治疗：

　　1.手术治疗：根据临床分期，早中期直肠癌患者应行根治性切除术。晚期（IV期）患者可酌情行姑息手术切除病灶。

　　2.化疗：作为一种传统的治疗方法，直肠癌常用的化疗药物主要包括氟尿嘧啶及其衍生物、奥沙利铂、伊立替康和雷替曲塞等。不同的药物作用机理不同，其毒副反应也不尽相同，在治疗直肠癌时应当在遵循诊疗指南的基础上，充分评估药物对于患者的利弊，考虑怎样使病人获益最大。

　　3.靶向治疗：通常来说，靶向治疗的有效率要高于传统的化疗。根据基因的表达情况，治疗结肠癌的靶向药物主要包括针对表皮生长因子受体EGFR的西妥昔单抗和帕尼单抗，针对血管内皮生长因子VEGF的贝伐珠单抗，以及作用于其他靶点的药物如瑞格非尼。

　　4.免疫治疗：近年来肿瘤的免疫治疗发展迅猛，但目前为止，在国内除了非小细胞肺癌、恶性黑色素瘤、肾细胞癌等，免疫药物(如Nivolumab, pembrolizumab)治疗直肠癌尚处于临床研究阶段，相信在不久的将来，同样可以使直肠癌患者广泛获益。

　　5.放射治疗：主要用于直肠癌根治术前、术中或术后治疗，以加强局部控制，减少局部复发同时延长生存时间。

　　【专家·科普】直肠癌的预防与早诊早治

　　1.合理安排膳食，多食新鲜蔬菜、水果和粗纤维食物。摄取适量的钙、钼、硒有助于预防结直肠癌。食物中的钙离子在肠道与胆酸结合，形成不溶性的钙复合物，保护肠黏膜免受胆酸的损害。

　　2.针对多种癌前病变，积极治疗溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等疾病。

　　3.养成良好的生活方式，平衡饮食、积极锻炼、控制体重、防止肥胖，同时戒烟限酒。

　　4.在人群中进行普查和筛检，及时对大肠病变早期诊断和治疗。在人群中普查可利用粪便隐血试验法。如果条件允许，常规体检项目中可加设肿瘤标志物检测或影像学筛查。同时我们建议具有家族聚集趋势的大肠癌高危人群定期行结肠镜检查。