老年男性健康的隐匿杀手——前列腺癌

2020-02-07          一帆风顺

　　【科普讲堂】前列腺癌流行病学概略

　　因地理和种族的差异，前列腺癌的发病率也各不相同，澳大利亚/新西兰、加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，亚洲及北非地区较低。目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势，并且增长比欧美发达国家更为迅速。

　　根据2012年世界范围的调查结果可看出前列腺癌在中国的发病率出现了显著上升，1988-1994年期间中国每年前列腺癌的发病率的增长率为2.1%，而到了1994-2002年期间，前列腺癌的发病率每年增长13.4%。

　　前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。在美国，50岁以下男性前列腺癌发病率较低，但是大于50岁，发病率和死亡率就会显著增长。在我国，城乡发病率存在较大差距，特别是大城市的发病率更高，2012中国肿瘤登记年报报道北京、上海、广州的前列腺癌发病率分别高达19.30/10万、32.23/10万、17.57/10万。前列腺癌的发病率和死亡率仅次于肺癌，位居癌症死亡的第二位。在大多数病例中，前列腺癌在年龄较大的男性中发展缓慢，并不会导致死亡。

　　引起前列腺癌的危险因素尚未明确，已经被确认的包括;年龄，种族和遗传性，其中遗传被认为是最重要的因素。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。有前列腺癌阳性家族史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早6~7年。此外其他可能的高发因素有：高动物脂肪饮食、维生素E、硒、木脂素类等摄入不足等。

　　【科普讲堂】前列腺癌发病的临床特点

　　由于前列腺特异性抗原（PSA）筛查的广泛使用以及公众对前列腺癌认知度高，美国75％的前列腺癌患者仅有PSA的异常。90年代以来美国前列腺癌患者的5年生存率在90％以上。而国内大部分患者是以尿路症状或骨痛而就诊，一项多中心研究显示：仅6.2％的患者是由于PSA升高而被发现，就诊患者的PSA中位数为46.1ng/ml。由于大部份患者病变已为晚期，长期预后不佳。

　　【科普讲堂】前列腺癌的病理类型

　　前列腺癌病理类型上包括腺癌（腺泡腺癌）、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌。其中前列腺腺癌占95%以上，因此，通常我们所说的前列腺癌就是指前列腺腺癌。前列腺癌约75%起源于外周带，20%起源于移行带，5%起源于中央带。

　　【科普讲堂】前列腺癌的常见症状

　　在前列腺癌的早期，由于肿瘤局限大多数前列腺癌病人无明显症状，常在体检时偶然发现，也可在良性前列腺增生手术标本中发现。

　　随着肿瘤不断发展，前列腺癌将会出现多种不同症状，主要有3方面的表现：

　　1、梗阻症状：可以有排尿困难、尿潴留、疼痛、血尿或尿失禁。

　　2、局部浸润性症状：膀胱直肠间隙常被最先累及，这个间隙内包括前列腺、精囊、输精管、输尿管下端等脏器结构，如肿瘤侵犯并压迫输精管会引起患者腰痛以及患者侧睾丸疼痛，部分患者还诉说疼痛。

　　3、其他转移症状：前列腺癌容易发生骨转移，开始可无病状，发生骨转移时引起骨骼疼痛，病理性骨折，贫血，脊髓压迫，甚至导致下肢瘫痪。

　　【科普讲堂】前列腺癌的诊断

　　直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期疑似前列腺癌的最佳方法，临床上通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断方能确认。少数患者是在前列腺增生送手术后病理中偶然发现前列腺癌，以下是推荐的前列腺癌诊断方法

　　1、直肠指检

　　前列腺癌多数发生于外周带，直肠指检对于前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值，值得注意的是，直肠指检可以影响血PSA值，因此应该在抽血查PSA值以后，再行直肠指检，或者在直肠指检后1周查PSA。

　　2、前列腺癌特异性抗原（PSA）检查

　　PSA作为单一检测前列腺癌的指标，具有很高的前列腺癌阳性诊断预测率。国内专家的共识是对于50岁以上，有下尿路症状的男性，应常规进行PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应在45岁开始定期检查。有一些因素会影响血清PSA水平，因此PSA检查应于膀胱镜检查、导尿操作后48小时，前列腺的直肠指检后1周，前列腺穿刺后1个月。此外，PSA检查时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。口服非那雄胺（保列治），会降低PSA值，因此有口服此类药物病史的患者，应在停服非那雄胺1-2个月后复查PSA值。

　　目前国内外比较一致的观点是血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml，当tPSA值介于4-10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大约为15.9%左右（国内）。游离PSA（fPSA）常和tPSA作为常规同时检测，fPSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。研究表明如果患者tPSA在灰区范围，fPSA/tPSA＜0.1，则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%；相反如果fPSA/tPSA＞0.25时，其发生前列腺癌的可能性是11.6%。目前国内推荐fPSA/tPSA＞0.16为正常参考值（或临界值）。

　　3、经直肠超声检查（TURS）

　　TURS典型的前列腺癌征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小，但是诊断特异性较低，需要与前列腺炎、前列腺增生等鉴别。

　　4、前列腺穿刺活检

　　前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。目前根据穿刺途径常分为经直肠、经会阴等穿刺。

　　穿刺时机：前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，因此前列腺穿刺活检建议在前列腺MRI检查之后进行。

　　穿刺指征：
                 1）直肠指检发现前列腺结节；

　　          2）B超，CT或MRI发现异常影像，任何PSA值；

　　          3）PSA>10ng/ml；

　      　    4）PSA值位于4-10ng/ml，f/tPSA异常或PSAD值异常。

　　穿刺注意事项：

　　穿刺前通常要预防性口服抗生素3天，并进行肠道准备（进食流食、穿刺前灌肠等），前列腺穿刺进行饱和穿刺，研究结果表明，穿刺针数在10针以上，诊断阳性率明显身高。

　　5、MRI（磁共振扫描）

　　MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性，肿瘤是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI也可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。

　　6、ECT（全身核素骨扫描显像）

　　前列腺癌的最常见远处转移的部位是骨骼，ECT可以比常规X线提前3-6个月发现骨转移灶。

　　前列腺癌的病理诊断

　　前列腺癌的病理分级推荐使用Gleason评分系统。

　　【科普讲堂】前列腺癌的治疗

　　（一）等待观察和主动监测

　　在男性的一生中，仅有15%-20%诊断出前列腺癌，而仅有3%危及生命。为了防止过度治疗，在充分尊重患者意愿前提下，可采用观察等待和主动监测两种方法。

　　主动监测的内容：前两年每3个月复查PSA和直肠指检，2年后可每6个月复查一次。

　　（二）前列腺癌根治性手术治疗

　　前列腺癌根治性手术治疗是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术,腹腔镜前列腺癌根治术，及机器人辅助前列腺癌根治术。根治性前列腺癌切除术范围包括：完整的前列腺、双侧精囊、双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。

　　根治性手术的适应症：1）T1-T2c期，推荐行根治性手术，对于T3a期，根治性手术也占据重要地位，对于T3b-T4期，严格筛查后可行根治术并辅以综合治疗；2）预期寿命≥10年的患者；3）身体一般状况良好，无严重的心肺疾病的患者；4）对于Gleason评分高危的患者，进行评估后可给予根治术后辅以其他治疗。

　　手术的禁忌症：1）患有显著增加手术危险性的疾病如严重心肺疾病不能耐受手术；2）患有严重出血倾向或血液凝固性疾病；3）发生骨转移或者其他远处转移；4）预期寿命不足10年的患者。

　　手术并发症：包括术中严重出血、直肠损伤、术后勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞等。

　　（三）前列腺癌的外放射治疗

　　前列腺癌的外放射治疗特点是安全有效，毒副作用较小，但是容易造成直肠的放射损伤。包括三大类，1.根治性放疗；2、术后放疗（术后辅助放疗和术后挽救放疗）；3、转移性前列腺癌的姑息性放疗，延长生存时间，提高生活质量。

　　（四）前列腺癌的内分泌治疗

　　前列腺癌的发生及发展与雄激素密切相关，任何去除雄激素和抑制雄激素活性的治疗均可称为内分泌治疗。目前内分泌治疗的方案包括以下几种：

　　（1）单纯去势，包括手术去势（切除睾丸）及药物去势，药物去势主要为黄体生成素释放激素类似物，常用的包括亮丙瑞林、戈舍瑞林。初次注射时会出现睾酮的一过性升高，故应在注射前2周时开始给予抗雄治疗。3个月的剂型较一个月的剂型使用更方便。

　　（2）单一抗雄激素治疗，单一应用较高剂量的雄激素受体（比卡鲁胺等）拮抗剂。

　　（3）雄激素生物合成抑制剂，醋酸阿比特龙可抑制雄激素合成途径的关键酶CYP17，从而抑制通过肾上腺、睾丸和前列腺癌细胞的雄激素合成。

　　（4）抗雄药物主要为非甾体类固醇类药物，如比卡鲁胺。

　　（5）根治性治疗前新辅助内分泌治疗。

　　（6）间歇内分泌治疗。

　　（7）根治性治疗后辅助内分泌治疗。

　　应用内分泌治疗后的不良反应包括性功能障碍（50-100%）、潮热（50-80%）、骨质疏松症（1.4-2.6%），其他的副反应包括肝功能损害、贫血、抑郁、认知功能下降等。

　　（五）前列腺癌的化疗

　　化疗是去势抵抗型前列腺癌（CRPC）的重要治疗手段，应用全身性治疗时，应继续采用内分泌治疗确保睾酮维持于去势水平。可延长患者的生存时间、减缓疼痛、减轻乏力、提高生活质量。常用的化疗药物包括紫杉醇类、米托蒽醌、阿霉素、环磷酰胺、顺铂及氟尿嘧啶等。

　　（六）其他治疗方式如前列腺癌近距离照射治疗、实验性前列腺癌局部治疗、免疫治疗等。

　　【科普讲堂】前列腺癌的随访

　　1.根治性治疗后随访的指标包括PSA（根治性治疗术后6周内应该不能检测到PSA），直肠指检，骨扫描及腹部CT/MRI检查等。

　　2.内分泌治疗后的随访项目。PSA，肌酐、血红蛋白、肝功的检查，骨扫描，超声及胸片，血清睾酮水平的监测（去势水平应小于50ng/dl）。

　　现任安徽医科大学第一附属医院院长、安徽医科大学泌尿外科研究所所长。兼任亚洲男科学协会（Asian Association of Andrology, AAA）副主席，中国医师协会男科与性医师分会后任会长，安徽省医师协会会长，担任《Asian Journal of Andrology》、《中华泌尿外科杂志》等19家杂志常务编委或编委。同时担任国家科技进步奖、国家自然科学基金、中华医学奖、华夏医学奖等国家级、省（部）级科技奖励评审专家。

　　2000年被评为安徽省“江淮十大杰出青年”，2007年入选“新世纪百千万人才工程”国家级人选，2008年被评为“卫生部有突出贡献中青年专家”，同年获“抗震救灾、重建家园”全国五一劳动奖状，2009年被评为“安徽省学术和技术带头人”，2010年享受国务院津贴，2014年被授予中国微创泌尿外科领域最高奖——金膀胱镜奖，2014年荣获“全国优秀科技工作者”及“安徽省优秀科技工作者”荣誉称号，2017年获中国泌尿外科最高奖-“吴阶平泌尿外科医学奖”，2018年获“国之名医·卓越建树”荣誉称号及安徽省创新争先奖章。

　　主持开展的“慢性前列腺炎及前列腺癌的系列研究与临床应用”于2018年荣获华夏医学科技一等奖，“前列腺疾病的基础与临床系列研究”于2016年荣获中华医学科技二等奖，“前列腺癌的早期诊断及微创手术技术的创新、应用与推广”分别于2016年获安徽省科技进步一等奖及2015年首届安徽医学科学技术一等奖，“慢性前列腺炎的流行病学、发病机制与临床研究”于2013年获得安徽省科技进步一等奖。先后在《Journal of Urology》、《Urology》、《BJU international》等杂志上发表专业论文600余篇，其中第一或通讯作者SCI论文100余篇。

　　目前已出版著作10余部，主编《男科学临床关键技术》、《前列腺疾病》、《早泄诊断和治疗》等专著。同时担任最新版《中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南》（任前列腺癌编写组副组长）、国家医学本科生、研究生及卫计委住院医师规范化培训规划教材的编委。