恶性肿瘤骨转移真的就代表生命的终结吗？

2020-04-16          好医生网

【案例前瞻】：宁波余姚的老刘肺癌切除术后已经3年了，手术后也接受了相应的治疗，最近一两年感觉不错，每半年复查一次，一直也没有复发的迹象。老刘也回归了家庭、回归了生活，好像癌症这朵乌云已经被风吹散，几乎没有留下什么痕迹。可临近年关，老刘的背痛又犯了，他觉得可能是最近"寒气"太重，多穿几件衣服也就过去了。忍了几个月，都春暖花开了，不仅"背痛"没有减轻，最近走路也轻飘飘的，像踩棉花一样，老伴儿觉着不对了，催着老刘去医院。去医院一查，发现是肿瘤胸椎转移并压迫脊髓，医生要求限期手术。老刘得知自己的情况后，觉着滚滚乌云又笼罩了上来，还带着雷鸣和闪电。"完了，这次是真完了"，刘叔说道。

是真的完了吗?恶性肿瘤骨转移真的就代表生命的终结吗?事实上，像刘叔这样的情况，临床上是经常遇到的。骨，是恶性肿瘤最容易转移的三大目标部位之一。在以往，无论是学界还是大众都认为，恶性肿瘤一旦发生骨转移，那么离生命的尽头也就不远了。许多患者会主动的放弃进一步治疗。

随着当代医学科技的发展，恶性肿瘤骨转移后，患者仍然可以获得较长的生存时间。有文献报道，"癌中之王"——肝癌，在发生脊柱转移后患者仍然有2年左右的中位生存期。因此，在治疗之前，我们首先要对肿瘤骨转移有充分的认识，发生骨转移并不代表无力回天。丧失治疗信心，任其发展的想法是不对的。肿瘤骨转移有可能会产生一系列相关的症状，这些症状统称为"骨相关事件"。

【专家·科普】肿瘤骨转移症状与危害

1.疼痛

局部疼痛是大多数骨转移癌患者的首发症状。根据转移部位的不同，相应的症状也不同。如果是四肢部位的转移，通常会表现为肢体的局限性疼痛，容易与运动损伤导致的疼痛相混淆;转移到脊柱时，会导致颈肩部或腰背部的疼痛，此时容易与颈椎病、腰椎间盘突出症之类的退变性疾病相混淆;转移到肋骨时，则引起胸壁固定部位的疼痛与压痛，又容易与肋软骨炎等疾病相混淆。综上所述，肿瘤导致的疼痛常常因误判而延误治疗。其实，肿瘤导致的疼痛是有一些特异性表现的。例如夜间痛，部分患者会表现为在睡梦中痛醒。还有部分脊柱转移的患者会出现躯体姿势改变时疼痛加重，例如翻身、起床过程中出现疼痛或疼痛加重。总之，有肿瘤病史，并出现相关症状的患者应高度重视，及早就医检查。

2.病理性骨折

恶性肿瘤骨转移所造成的骨的改变通常可以分为溶骨性改变、成骨性改变以及混合型。但是，溶骨性改变是最常见的，而且相当多的成骨性改变最终会演变为溶骨性改变。一旦出现溶骨性改变，早期表现为疼痛，而一旦肿瘤的破坏骨骼所能承受的极限，骨折也就来了，伴随的是剧烈的疼痛和相应部位的功能障碍。肿瘤导致的病理性骨折与外伤性骨折所带来的危害是完全不同的。肿瘤导致的病理性骨折通常会造成较大的骨缺损，外伤性骨折常用的手法复位、外固定等技术通常对于病理性骨折是无济于事的，手术常常难以避免。即使进行手术治疗，常规的植骨也难以让骨折断端愈合，常常要用到假体置换，不仅手术创伤大，而且会给患者造成较大的经济压力。因此，肿瘤骨破坏的早期处理对于预防病理性骨折是极为关键的。

3.高钙血症

恶性肿瘤转移到骨，造成溶骨性破坏，会将骨骼中的钙释放出来，造成血清中钙离子浓度大于2.75mmol/L。高钙血症不仅会在检查单中表现，也有可能引起厌食、恶心、乏力、肌肉疲劳等症状。

4.神经压迫

脊柱是恶性肿瘤骨转移的常见部位之一。脊柱作为人体的中轴骨，不仅有支撑躯干的功能，而且其形成的坚硬的骨性管道保护着脆弱的脊髓和脊神经。因此，肿瘤发生脊柱转移后容易引起神经压迫症状。脊神经压迫产生的症状与颈椎病、腰椎间盘突出引起的神经根压迫相似，多表现为相应肢体的放射痛、感觉麻木、肢体无力、肌肉萎缩等。脊髓作为中枢神经，一旦出现压迫，则表现为相应损伤节段下方的躯干及肢体的运动感觉障碍、大小便失禁、性功能障碍甚至瘫痪。患者一旦出现瘫痪，相关的并发症就接踵而至了，例如压疮、坠积性肺炎、膀胱炎、下肢静脉血栓等，相当多的患者最终是由于瘫痪后的并发症而走掉的。除了生理上带来的痛苦外，患者一旦出现瘫痪，就基本丧失了自理能力、连走出家门晒晒太阳、甚至控制大小便都成为奢望，同时也为患者的家庭带来了沉重的负担。所幸的是，恶性肿瘤脊柱转移带来的脊髓损伤通常是进展相对较为缓慢的过程，在这一过程中，脊髓会有调整和耐受的过程，不少患者在MRI诊断中发现有脊髓压迫时，并未出现相应的明显症状，如果能及时发现并采取合理的干预手段，可以避免部分患者最终出现瘫痪。但是，患者一旦出现双下肢无力、麻木、大小便难解，就说明脊髓压迫已经比较严重，如果近期不进行及时处理，则会出现不可逆的瘫痪。

【专家·科普】肿瘤骨转移的检查手段

肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、浆细胞骨髓瘤都是"容易"发生骨转移的癌种，那么以上几种肿瘤患者如何来监控自己有无发生骨转移呢?全身骨扫描是常用的骨转移筛查手段，通过观察放射性核素在全身骨组织中的代谢情况和骨组织的形态来判断有无发生骨转移。PET-CT也是检查肿瘤转移的常用手段之一，这项检查不仅可以检查肿瘤是否存在骨转移，也可以用来观察原发病灶肿瘤活性以及是否存在脏器转移。

如果已经发现存在骨转移，那么通过哪些检查来检测局部骨转移病灶的情况呢?X光片是最为便捷、经济的检测手段，通过X光片可以判断病灶的具体位置、骨的破坏情况、骨结构的稳定性以及是否存在病理性骨折。CT检测则相对于X光片能够更为精细的观察病灶在三维各个层面的具体情况。磁共振更加针对的是肿瘤病灶与周围软组织的关系，例如，病灶是否形成软组织包块、对关节的侵犯情况、与血管以及神经的关系，如果存在脊柱的转移，那么磁共振可以准确地评估肿瘤病灶对脊髓以及神经根的压迫。

【专家·科普】肿瘤骨转移的治疗手段

随着医学技术的进步，对于骨转移的不同病理类型、不同部位、不同分期、不同症状，都有不同的治疗策略。

1.原发病灶治疗

针对原发病灶的治疗始终是恶性肿瘤骨转移治疗的基础，通过综合治疗的手段降低原发病灶活性、抑制肿瘤细胞的迁移侵袭能力、减轻肿瘤负荷才能避免头痛医头脚痛医脚、转移病灶不断出现的窘境。

2.抑制骨溶解治疗

根据目前的研究结果，无论是否有症状，一旦影像学证实存在肿瘤骨转移，那么抑制骨溶解的药物就必须抓紧时间使用了。目前抑制骨溶解的药物主要有两大类，一类是双膦酸盐类药物，包括唑来膦酸、伊班膦酸、因卡膦酸等药物，另外一类是2018年入选第一批临床急需境外新药名单的狄诺塞麦。这类药物可以抑制肿瘤对骨骼的破坏，延长骨转移病灶发生症状(骨相关事件)的时间，对于部分患者还会减轻骨转移导致的疼痛。

3.外科治疗

对于已经或即将发生病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫的患者以及保守治疗无法缓解症状的患者，就必须要采取外科手术治疗了。外科治疗无疑是缓解症状、解除神经压迫、恢复骨骼稳定、减轻肿瘤负荷最为直接、有效的措施。对于肿瘤孤立性转移的患者，采取根治性的手术治疗，将转移灶完整切除甚至可以延长患者生存期。除此之外，外科手术对于进一步诊断和指导下一步治疗也有重要意义。众所周知，恶性肿瘤在人体内也会随着时间的延长而发生变化，这些变化会让肿瘤细胞对之前的化疗以及靶向治疗产生耐药和抵抗。而外科医生可以获取到足量的最新的肿瘤组织，通过进一步病理学检查以及基因检测等手段，为之后的治疗提供方向和依据。以往，大家都会担心手术本身对患者身体的打击，现在，随着手术技术的进步，微创化成为脊柱转移性肿瘤手术的发展趋势，经皮穿刺活检、经皮椎体成形、经皮内固定、射频消融、微波消融、分离手术等技术和术式都是骨肿瘤外科医生的武器。外科医生会在充分评估患者全身状况的前提下，采取最适合的手术方案。

4.外照射治疗

近些年，放疗技术取得了突飞猛进的发展，以往一些传统认识上对放疗不敏感的肿瘤类型，在SBRT、SRS等放疗技术出现后，也能够取得不错的治疗效果。尤其是对于无病理性骨折的疼痛缓解效果较好。

5.内照射治疗

对于广泛骨转移并引起多发疼痛的患者，以往除了镇痛药物，医生就束手无策了。目前，通过注射放射性核素进行内照射治疗可以取得良好的效果。例如，较为常用的锶-89，对肿瘤骨转移产生的广泛性骨痛效果良好，并且能够维持数月到半年的时间，改善患者生存质量。

6.放射性粒子植入

顾名思义，这一治疗方式就是将带有放射性的粒子植入到转移灶周围，持续的发出射线，杀伤肿瘤，也是目前经常采用的治疗方式之一。

【专家·科普】肿瘤骨转移患者在日常生活中的注意事项

首先，要想战胜敌人，就要了解敌人，做到战略上藐视敌人，战术上重视敌人。对于骨转移的发生不必产生过多的心理负担，但是，仍然要重视自身平时发生的一些变化，对于一些早期的症状要及时发现，及时检查，及时处理，积极配合医生进行治疗。

骨转移患者一般处于癌症晚期，身体消耗大，要保证足够的饮食营养摄入，改善患者一般状况，提高机体抵抗力。比如肉类、蛋类、牛奶等高蛋白的食物，由于患者行动不便长期卧床，要多吃菠菜、胡萝卜等粗纤维食物以促进肠蠕动防止便秘。对于在使用双磷酸盐或狄诺塞麦的患者，适量补钙、补充维生素D、多晒太阳都有助于促进骨质的重构，补充骨钙的流失。

发生骨转移后，如果骨质破坏比较明显，即将或已经发生病理性骨折，则必须避免剧烈活动、长时间持重。必要时应用外固定支具进行制动。

正确的对待疼痛，遵医嘱服用镇痛药物，减少心理压力和负担，保持抗癌信心。积极配合医生的治疗，可以控制症状发展，提高生活质量，延长生存时间。

【案例后记】：医生详细地向老刘说明了他目前的情况，全身检查后发现仅有胸椎一处存在转移，并且存在对脊髓的压迫，建议采取根治性手术——全椎体整块切除手术。在更加了解自身情况和骨转移这个敌人后，老刘接受了医生的建议，术后根据病理检测和基因检测结果发现肿瘤存在可用药突变，医生根据这一结果，使用了靶向药物。一个月后，老刘又活跃在了广场舞的人群中。