“先天性贫血”还是“后天性贫血”——范可尼贫血？

2020-08-18          编辑：刘军

【引言】 医生：“我家孩子的贫血是先天性的还是后天性的？我们准备做移植的医院让我们过来这边确诊一下是不是范可尼贫血，确诊后移植的医院才对我们进行进一步的治疗”。这是我们在出门诊时经常遇到的问题。那么“先天性贫血”和“后天性贫血”有什么区别？范可尼贫血又是什么呢？

【专家·科普】“先天性贫血”与“后天性贫血”的区别：

我们日常在临床以及社会上听到的“先天性贫血”与“后天性贫血”其实在我们医学术语中指的是“遗传性骨髓衰竭综合征”和“获得性骨髓衰竭”，这两类疾病实际上并不仅仅是贫血，同时还有血小板降低和（或）白细胞降低。从临床上看，儿童获得性骨髓衰竭主要为再生障碍性贫血，其发病率7.4/106，遗传性骨髓衰竭综合征包括范可尼贫血（Fanconi Anemia, FA）、先天性纯红细胞再生障碍性贫血（Diamond-Blackfan anemia, DBA）、先天性角化不良综合征（Dyskeratosis congenita, DC）、先天性中性粒细胞减少症以及先天性无巨核细胞性血小板减少症等多种疾病。虽然遗传性骨髓衰竭综合征与获得性骨髓衰竭鉴别诊断存在一定困难，但最主要的区别在于典型的遗传性骨髓衰竭综合征有特定的突变基因、特殊的临床表现及家族史。

【专家·科普】什么是范可尼贫血：

范可尼贫血（Fanconi Anemia，FA）是1927年由Swiss 儿科医生和Guido Fanconi首次发现的，为最常见的遗传性骨髓衰竭综合征（Inherited bone marrow failure syndromes，IBMFS），其发病率为1-5/100万，基因携带率为1/300。临床表现为多发畸形、骨髓衰竭以及易发多种肿瘤。

【专家·科普】范可尼贫血的发病机制是什么？

FA的发病机制主要与维持基因组稳定性及进行DNA损伤修复的FA途径相关，目前已发现并克隆出22个（FANCA/B/C/D1/D2/E/F/G/I/J/L/M/N/O/P/Q/R/S/T/U/V,和W)与FA发病相关的基因，根据突变基因不同，范可尼贫血可分为22个基因亚型，各亚型临床表现存在差异。

【专家·科普】范可尼贫血的临床表现有哪些？

由于范可尼贫血患者基因组的不稳定，其临床表现可涉及多个系统。总体来讲范可尼贫血的临床表现主要有血液学异常和非血液学异常两大部分。血液学异常主要包括：1）单纯贫血、血小板减少或白细胞减少，或既有贫血，又有血小板减少，或又有白细胞减少，或三者均减少；2）骨髓增生异常综合征；3）急性髓系白血病。非血液学异常包括：1）骨骼畸形：小头畸形、多指（图1A）、手指缺如（图1B）等；2）皮肤异常：皮肤黝黑、牛奶咖啡斑（图1C）3）面部畸形：如小眼畸形、眼间距宽；4）内分泌异常：生长发育落后、甲减等；5）实体肿瘤：如头颈部鳞状细胞癌的发生、肝癌、食管癌的发生。

不同亚型的FA患儿临床表现不同，如FANCD1患者发病较早，白血病和实体肿瘤的发生率也较高，是正常人的700倍。BRCA2突变发生乳腺癌的风险是正常人群的100倍。含有FANCD2杂合突变的患者易发生T-ALL和精原细胞瘤。

【专家·科普】范可尼贫血患者诊断需要做哪些检查：

1）常规检测：血常规+网织红细胞、甲状腺激素检测、性激素检测、骨髓象、骨髓流式免疫分型、染色体、B超（心脏、肾脏、肝脏、子宫、卵巢）、X光（胸部、手部）

2）确诊性检测：彗星试验、染色体断裂试验、突变基因检测、FANCD2蛋白泛素化检测、外周血细胞周期检测、互补试验。在这些试验中，前3者为目前常用检测手段。

【专家·科普】范可尼贫血的治疗措施有哪些？

1）骨髓衰竭的治疗：骨髓衰竭是FA患者最具特点的临床表现。雄激素对部分FA患者的骨髓衰竭具有一定作用。人工合成雄激素，如羟甲烯龙和达那唑，对FA患者的造血功能缺陷发挥一定疗效，糖皮质激素亦有一定效果，但应考虑长期使用雄激素和糖皮质激素所引起的多种不良反应(如多毛症、肝肿瘤发生、骨质疏松等)。粒细胞刺激因子对于白细胞明显减低的患儿亦可应用。造血干细胞移植是FA患者骨髓衰竭最主要的治疗方法，但由于FA患儿移植后继发第二肿瘤的风险明显升高，故多用于中重型患儿或进展为白血病或骨髓增生异常综合征的患儿。此外，基因治疗在FA治疗中也进行了很多临床试验，但由于FA患儿造血干细胞缺乏、病毒载体等问题，现仍不能在临床广泛应用。

2）内分泌异常的治疗：很多FA患者出现甲状腺功能减退的症状。研究发现，以甲状腺制剂治疗身材矮小的FA患者7个月后可以明显改善其生长情况，但对于长期使用生长激素是否能够增加AML和其他癌症的发生风险仍存在争议。对于糖尿病患者，则需通过检查其胰岛素水平等变化并予以相应处理。

3）癌症的处理：对于移植后FA患者，FA相关癌症的有效预防和早期治疗成为新的挑战。由于放疗与化疗对FA患者的毒副性作用较明显，故FA患者相关癌症的治疗策略不同于一般患者。FA患者何时开始预防癌症，何时又应结束是临床管理的重点。为此，FA患者必须每年进行骨髓检测以排除早期恶性克隆扩增的可能性；经常检查牙龈以排除早期口腔SCC的发生；女性FA患者应经常进行妇科检查以早期发现宫颈部的SCC。目前对于是否为所有的FA患者接种HPV疫苗仍有争议。

4）其他系统治疗：如患儿存在手指畸形、耳朵、心脏等畸形，可行相关外科手术治疗。

【专家·科普】目前我国对范可尼贫血患儿有什么组织或医务人员支持吗？

中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心，自2015年开始，在爱佑慈善基金会的支持下组织和举办了儿童骨髓衰竭性疾病宣传日及义诊活动，与患儿家属进行交流，同时加强此类疾病的科普宣教。在活动中儿童血液病诊疗中心自己设计了活动日logo(图2)，寓意在患儿、家属和医生的共同努力下“携手共进，拥抱希望”。目前已建立了范可尼贫血患者交流群，包括QQ群：范可尼贫血之家（303872721）；微信群（患者自建）范可尼宝宝群。这两个群中均有专业医生帮助提供相关医学知识。

首届中国研究型医院学会罕见病分会理事、中国医学科学院北京协和医学院第七届学术委员会委员、中国医师学会儿科医师分会第一届儿童血液肿瘤专业委员会（学组）副主任委员、中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会第七届委员会常务委员、中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会内科学组常务委员、天津市抗癌协会儿童肿瘤专业委员会副主任委员、天津市抗癌协会血液肿瘤专业委员会第一届委员会常务委员、天津市医学会儿科学分会第九届委员会委员，为《中华血液学杂志》、《中华儿科杂志》等7种国内核心期刊杂志编委。自工作以来，积极投身于儿童血液病的诊断、治疗及发病机制研究中。承担天津市科技计划项目一项、国家自然科学基金面上项目三项、国家重大科学研究计划一项、卫生部部属（管）医院临床学科重点项目分课题负责人一项。以第一作者或通讯作者在国内核心期刊发表论文200余篇、SCI论文20余篇，其中更有在《Nature Genetics》、《Blood》等国际顶级杂志发表论文多篇。其科研成果获天津市自然科学一等奖一项和科技进步三等奖2项，获得2017年获五洲女子科技奖-临床医学科研创新奖及2019年宋庆龄医学奖，在儿童血液系统疾病的诊治及发病机制研究中做出了卓越的贡献。

专家门诊时间：每周三上午特需，周四上午（现疫情期间停诊）

儿科其他主任周一、二、三下午和周五上午门诊

专家门诊地点：中国医学科学院血液病医院（天津市南京路288号）