类风湿性关节炎的早期诊断与外科综合治疗

2020-10-12          编辑：刘军

【引言】类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种系统性炎症性自身免疫疾病，可能与遗传、感染、免疫调节等因素有关。其主要表现为小关节受累，具有对称性、持续性和进行性等特点，可造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。RA在我国的患病率为0.32%～0.36%，发病高峰为35～50岁。女性患病率是男性的2～3倍。在缺乏良好治疗的情况下，约70%的病人在起病两年内将发生骨质损害，3年致残率高达75%，严重影响患者的日常生活质量。

【科普答疑】类风湿性关节炎的前期征兆有哪些?

类风湿性关节炎的早期表现较为隐匿。当早上起来时，若发现肘、手等部位出现僵硬感，且持续15到30分钟以上，就需要引起关注了。这很有可能是类风湿性关节炎出现的一个信号，医学上称为"晨僵"。另外，出现明显的关节对称性疼痛或者是肿胀感，且疼痛、肿胀处无缘无故显出瘀斑，按压还有疼痛感时，也应该怀疑类风湿性关节炎。其他症状，如出现双脚变宽，存在疼痛感而无法正常行走，以及感到乏力、厌食、日益消瘦时，也应及时排查。还有20%～30%的病人出现位于肘部、跟腱、枕部等部位的皮下结节，常呈对称分布，质地较硬且按压无痛感，直径为数毫米至数厘米不等，医学上称为"类风湿结节"，其出现常提示疾病处于活跃期。急性发病时可出现受累关节的剧烈疼痛;此外，RA还可导致心包炎、心肌炎、胸膜炎、肺间质病变以及眼部疾患等问题。

根据病程进展，关节会出现不同程度的功能障碍：

I级：关节能自由活动，能完成日常的任务而无妨碍。

II级：关节活动中度受限，一个或多个关节疼痛不适，但能料理日常生活。

III级：关节活动显著受限，不能胜任工作，料理生活也有困难。

IV级：大部分或完全失去活动能力，病人长期卧床或依赖轮椅，生活不能自理。

【科普答疑】如何鉴别诊断?

1、痛风：95%的痛风发生于男性，起病一般在40岁以后。痛风以反复急性发作的关节炎为主，疼痛剧烈，多数在2周内可自行缓解。好发部位为第一跖趾关节，也可侵犯肘、腕、膝、踝。最突出的特征为血尿酸增高，这是与类风湿性关节炎鉴别的关键之一。

2、银屑病关节炎：银屑病可有单关节或少关节的炎症，主要特点是伴有典型的皮肤病变(好发于头皮及的丘疹或斑块，表面有丰富的白色鳞屑，去除鳞屑后可见点状出血)，典型的指甲改变还可以看到顶针样凹陷，类风湿因子通常为阴性。

3、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)：部分狼疮患者在病程早期可出现双手关节炎，但关节炎程度较轻，且不出现关节畸形。常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮损、血细胞减少、蛋白尿、抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现。关节炎只是SLE众多表现之一，根据多系统改变和血清抗体的异常可以比较方便地鉴别SLE。

4、骨关节炎：多见于中老年人，起病缓慢。主要以肘、腕、膝、髋以及脊柱等大关节受累。关节疼痛常在休息后缓解，晨僵时间往往少于半小时。骨关节炎无皮下结节、血管炎等关节外表现。类风湿因子多为阴性。育龄期女性少见，辅助检查无明显异常，长期从事体力劳动及手工劳动的女性应考虑此诊断。

5、强直性脊柱炎：青年男性多发，以骶髂关节或脊柱受累为主，常伴有肌腱、韧带附着点疼痛。关节外常有虹膜睫状体炎的炎症。实验室检查类风湿因子阴性，HLA-B27多为阳性，影像学检查可见骶髂关节的侵袭、破坏、融合。

6、反应性关节炎：本病起病急，发病前常有胃肠道及泌尿道感染史，需重视病史询问。关节炎以膝、踝等下肢大关节为主，非对称性分布，典型表现为腊肠样趾。可伴有眼炎，尿道炎及发热，HLA-B27常为阳性，类风湿因子阴性。

【科普答疑】类风湿关节炎的治疗手段有哪些?

一、药物治疗

治疗类风湿关节炎的药物主要包括：

1、非甾体类抗炎药(NSAIDs)：也叫一线抗风湿药。有消炎止痛的作用，可以缓解关节肿痛的症状，但不能阻止类风湿关节炎病情加重。通常不主张2种以上NSAIDs药物联合使用，因为联合使用并不会增加疗效，但却可以使毒副作用增加。常见的NSAIDS药物包括塞来昔布、布洛芬、双氯芬酸等。

2、改善病情抗风湿药(DMARDs)：又称二线抗风湿药。起效缓慢，对疼痛缓解作用较差，但可以控制类风湿关节炎的病情进展。首选药为甲氨蝶呤，如患者不能耐受，可改为氟米特或其它DMARDs药物。根据两种药的特性，临床上一般两药联用，且确诊为类风湿关节炎的患者应尽早使用DMARDs类药物。

3、糖皮质激素：对缓解关节肿痛、控制炎症作用迅速，但长期大剂量应用会出现严重毒副作用以及对此药物的依赖性。因此，糖皮质激素不宜作为首选或单独大剂量长期使用，仅小剂量、短疗程的用于关节外症状或关节炎明显或急性发作者。当炎症缓解时，应逐渐减少糖皮质激素的用量。

4、其他药物：包括生物制剂、口服小分子靶向药物、植物药等。

类风湿关节炎的总体用药原则：早期采用DMARDs类药物控制病情，若效果不好可采用多种DMARDs类药物联合使用，若效果仍不好可进一步联合使用生物制剂和口服小分子靶向药物。根据病情的严重程度适当的联合使用NSAIDs类药物。经过评估治疗达标后，应逐渐减少生物制剂、靶向制剂和DMARDs的剂量，并严密监测防止复发。

二、外科手术治疗

对于严重疼痛影响日常生活的患者，可通过关节镜下或开放性手术直接切除病变的滑膜，修补受损肌腱，极大缓解病人的痛苦，尤其适用于行动困难、关节弯曲受限、肿胀严重的重症类风湿性关节炎患者。同时，手术治疗可以显著降低临床药物使用量，减轻药物副作用。对于关节损害严重的患者，可行关节融合或人工关节置换术。

【科普答疑】临床上类风湿性关节炎的缓解标准是什么呢?

符合以下五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解：

1、晨僵时间低于15分钟。

2、无疲劳感。

3、静息时无关节疼痛。

4、活动时无关节疼痛或按压痛。

5、无关节或腱鞘肿胀。

6、血沉：女性小于30mm/小时，男性小于20mm/小时。

【团队创新】"范氏理论"开创肘关节功能障碍精准诊疗的新时代

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【专家建议】适当锻炼，科学预防!

1、首先要避免诱发因素。如温度、湿度、精神状态、休息得当、避免外伤等。当变天的时候，类风湿性关节炎患者要做好关节保暖，不要直接接触冷水和冷风，避免诱发或加重病情。另外，要养成规律的生活习惯，不熬夜，多休息，避免情绪的明显变化。

2、其次是积极健康锻炼。患者应该积极开展适当锻炼，以此来维持关节肌肉功能，减少疾病损伤。例如，急性期以休息为主，配合关节的屈伸运动;慢性期以功能性锻炼为主，强度依病情、身体状况而定。另外，调整饮食结构，均衡饮食，避免某一类的营养不足，减少高热量、高脂以及高蛋白的摄入。

防治类风湿性关节炎需要科学认识疾病的早期症状，及早就医并加以规范治疗。对于确诊的患者，平时还应注意个人的预防与健康锻炼，以防止急性发作，提高生活质量。

上海市第六人民医院骨科是国家级重点学科，卫生部重点专科，也是上海市创伤骨科临床医学中心，亚学科建制齐全，技术力量雄厚，临床科研全面协调发展，学科影响力处于国内领先地位。自1963 年世界首例断肢再植获得成功以来，上海市第六人民医院成为了我国四肢显微外科的摇篮，在创伤与修复方面积累了大量的临床经验。

科研成就：长期从事骨科领域的临床和基础研究工作，在肢体功能重建、神经修复和肌腱粘连防治等方面成绩突出，获得国家自然科学基金重点与面上项目、上海市科委重点项目等市级以上课题10余项。发表相关SCI论文160余篇，总影响因子超过600分，其中单篇超过10分的论文为12篇。获国家发明专利3项，出版专著2部。以第一完成人获国家科技进步二等奖(2020年,已经公示)、上海市科技进步一等奖(2014年)、高等学校科技进步二等奖(2014年)、中华医学科技二等奖(2013年)等，并入选上海市优秀学术带头人与上海市领军人才(2014年)。培养硕博士研究生60余名，获国自然优秀青年基金、上海市科技启明星、上海市扬帆计划、上海交通大学学生年度人物等人才计划与荣誉称号。