不就是咳嗽了一下，我怎么就骨折了呢？

2020-10-20          编辑：刘军

门诊记实："老人家，您是因为剧烈咳嗽，导致骨质疏松性胸12椎体压缩骨折。"沈阿婆(化名)家人听陆医生是这么一说，很不理解!更不敢相信!"觉得阿婆是被照顾得很好的，怎么可能会骨质疏松?""最近一段时间没有劳累，更没有受伤，咳嗽一下就骨折了?没有道理的呀!"于是，纷纷提出质疑，要陆医生解答详细。

沈阿婆今年90岁了，身体一直很好，但刚刚入秋就感冒了，狠狠的咳嗽了一下，第二天就腰疼起不来床了。家属赶紧陪同来到上海市公共卫生临床中心骨科就诊，陆医生仔细看过病人，并做了相关检查才给阿婆确诊的。即便如此，大家心中应是疑云团团，咳嗽一下就能导致骨折?这究竟是怎么回事?

老年骨质疏松是一种隐匿性的疾病，一般没有临床症状，但是当患者出现骨痛、肌无力、脊柱变形、身材缩短及骨折等时说明患者的骨质骨量流失已经很严重了，临床上被称之为"骨质疏松症"。严重的骨质疏松会导致轻微外力下的骨折，如沈阿婆的胸12椎体骨折。严重的骨质疏松及其骨折的并发症会增加患者死亡的风险，因此，骨质疏松也被称为"隐匿的杀手"。甚至在很多情况下被称为"人生最后的骨折"。

因此，日常生活中，积极做好预防、防治是很重要的：首先，定期复查骨密度，确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症：诊断标准主要基于骨密度测量结果和/或骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)。一旦发现骨质骨量减少或丢失，即补充钙剂和维生素D为骨质疏松症防治的基本需要，抗骨质疏松药物的使用是骨质疏松症治疗的重要的环节，常需要足疗程。

明白了其中的危害，沈阿婆同意陆医生的治疗方案：首先，在安静舒适的手术室，陆医生给沈阿婆做了微创手术，手术后2小时沈阿婆已经自己下床解小便了。感受到手术治疗解除痛苦后的幸福，沈阿婆开始在陆医生的指导下积极补钙，适当活动锻炼，逐渐恢复日常生活。

由此，沈阿婆和家人都深深感到骨质疏松带来的危害，并有信心积极预防骨质疏松。

在我国，骨密度检查是骨质疏松诊断的金标准：一般骨密度检查主要用于：判断某人是否患有骨质疏松或是否有发生该病的风险，以及判断骨质疏松治疗是否起效?

明确骨质疏松症的患者，首先要考虑抗骨质疏松治疗。

目前国内的相关文献报道显示：在我国大部分人群仍处于钙摄入不足状态，并存在维生素D缺乏或不足。

因此，积极预防和治疗骨质疏松，首先建议积极食物补钙和充足日照，对食物中钙摄入不足、日照不足的人群或老年人则需额外补充钙剂和维生素D制剂，以达到合理的钙和维生素D的营养标准，维持骨骼健康。

我们中国是饮食文化十分丰富的国家，饮食习惯对钙吸收是有十分重要的影响作用的。其中：茶水中的茶碱能阻止人体对钙的吸收;吸烟、喝酒、常喝碳酸饮料造成人体酸性化，使人体中的钙流失;而碳酸饮料中还含有磷酸能造成体内钙磷比例失调，直接阻止钙的吸收;咖啡因能促使体内钙的流失和尿钙排出增多;高盐摄食使尿钙排出增多而大量流失;饮食搭配不良(如大量草酸、植酸食物与含钙丰富食物混食)，使钙形成不溶钙盐沉淀，导致钙无法吸收;钙剂不宜与含油脂过多的食物同食，油脂分解后生成的脂肪酸与钙结合后不易吸收。

老年人往往伴随很多基础疾病，补钙时要给予重视和注意，服用钙剂时最好单独服用。

【注意事项】：

如果既需要补钙又需要补铁, 服用时最好间隔2h以上，以保证彼此的吸收不受影响。

· 钙剂每次小剂量摄入时的吸收率远优于一次高剂量摄入时的吸收率，剂量相同，分次服用优于一次服用。如枸椽酸钙、柠檬酸钙、氯化钙等以分次餐前服用为宜。

· 对于单次服用的钙剂，晚上睡前补钙效果更好，晚上睡觉时，胃肠蠕动慢，有利于钙吸收。睡前补钙可减少骨骼重吸收剂 (PTH)在夜间的升高，阻断体内动用骨钙，这个过程约在凌晨3点时速度最快。所以服用时间以PTH分泌最快时前4～5个小时为佳。

· 碳酸钙在酸性环境下吸收更好，碳酸钙与食物一起服用时，由于食物的刺激使胃酸分泌增多，可使钙的吸收效率提高，可以选择随餐服用或是进食后立即服用。而有机钙，无需胃酸活化，不必与食物同服。

· 服钙剂易便秘的患者可选择碳酸钙以外的钙剂。

(姬尚丽,谢忠建.钙剂和维生素D在骨质疏松防治中的经典作用.药品评价[J],2013,10(5):27-44)

【用药安全】：

心血管事件及肾结石风险是对钙剂安全性的主要顾虑，有研究提出大剂量的钙摄入可能增加肾结石、心血管疾病及卒中的风险。但目前循证医学的证据尚不足以证明补充钙剂会增加心血管事件和肾结石风险。

· 高钙血症时应避免使用钙剂。

· 钙剂和维生素D制剂的剂量应个体化，必须定期监测血钙磷水平及尿钙排量，治疗目标为维持血钙水平低于正常或位于正常低值范围。

· 生理剂量补充普通维生素D导致高钙血症的风险非常小，不需常规监测血钙及尿钙。

· 有肾功能减退时，宜用活性维生素D。

· 过量补充维生素D可能导致尿钙升高，尿钙持续超过10mmol/d(400mg/d)可能增加肾结石和肾脏钙盐沉着的风险。

同时常规剂量补充维生素D也不增加心脑血管事件风险，甚至可能有保护作用。

· 维生素D缺乏和过量都可能与血管钙化的发生相关。

活性维生素D配伍禁忌：

· 活性维生素D代谢物与噻嗪类利尿剂合用，有发生高钙血症的风险。

· 糖皮质激素对维生素D有拮抗作用，可减少消化道对钙、磷的吸收。

· 雌激素可增加钙吸收，应相应减少活性维生素D用量。

· α-骨化醇与含镁制剂并用，可致高镁血症，应予慎用。

· 洋地黄与维生素D同用时应谨慎，因为维生素D可引起高钙血症，易诱发心律失常。

· 高磷血症伴肾性佝偻疾病禁用。

· 妊娠期使用过量可导致胎儿畸形，甲状旁腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐，应慎用。

活性维生素D的安全性：

· 活性维生素D及其类似物( 骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇等) 导致高尿钙的风险明显高于普通维生素D，特别是联合补充 钙剂时。

· 活性维生素D剂量越大，发生高钙血症的风险越高。

· 活性维生素D的半衰期短，一旦发现用药期间出现高尿钙或高血钙，应立即减量或停药，特别需要注意同时减少钙剂和含钙食物的摄入，血钙水平多数能很快恢复。

· 对于需要长期使用活性维生素D治疗的患者，建议在启动治疗后的1、3及6个月分别监测尿钙磷及血钙磷水平，此后建议每年监测两次血钙磷、尿钙磷及肾功能，以确定长期治疗方案的安全性。

· 慢性肾功能不全需持续透析的患者，无法测定尿钙磷，使用活性维生素D期间需动态监测血PTH、血钙、血磷是否控制达标，并每年监测异位钙化情况，根据结果及时调整药物剂量。

(维生素D及其类似物临床应用共识.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志[J]，2018,11:1-19.)

(1)双膦酸盐类药物

代表药物：阿仑膦酸、唑来膦酸、伊班膦酸等

老年人推荐：

①骨吸收抑制剂，可抑制破骨细胞功能、降低骨转换率、减少骨吸收、提高骨密度，并能有效降低OP性骨折的风险，提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折风险，推荐老年OP作为骨质疏松治疗药物。不推荐过长时间(>5年)使用，高骨折风险者除外;不会影响骨折愈合，建议老年OP骨折围手术期根据病情酌情考虑使用。

②口服类药物5年，或静脉类药物3年后，需对病情进行评估以确定是否继续用药。

(2)降钙素类药物

代表药物：鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等

老年人推荐：

①骨吸收抑制剂，能减少骨量丢失、增加骨量、减少急性骨丢失、明显缓解骨痛，并减轻椎体骨折发生的风险，可用于老年OP中重度疼痛者，或骨折围手术期。

②有潜在增加肿瘤风险的可能，连续使用时间一般不超过3个月。

(3)选择性雌激素受体调节剂(SERMs)

代表药物：雷洛昔芬

老年人推荐：

①骨吸收抑制剂，可抑制骨吸收、增加骨密度，建议用于老年女性OP，可降低椎体骨折风险。

②与深静脉血栓和肺栓塞的风险升高相关，有静脉栓塞病史、血栓高发倾向(长期卧床、肢体制动)及围绝经期潮热症状严重妇女不宜使用。不推荐在骨折急性期使用。

(4)甲状旁腺激素类似物(PTHa)

代表药物：特立帕肽(重组人甲状旁腺素氨基端1-34活性片段，rhPTH1-34)

老年人推荐：

①骨形成促进剂，可刺激成骨细胞活性、促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量、增加腰椎BMD，并降低椎体和非椎体骨折的发生风险，可用于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效不佳、禁忌或不耐受的老年OP;椎体或非椎体骨折极高风险老年人群或严重OP;双膦酸盐类药物假期期间，可根据病情考虑使用PTHa序贯治疗，以维持或增加骨密度。

②推荐停药后，使用其他骨吸收抑制剂序贯治疗，以防骨密度下降及骨折风险增加。使用2年后有形成骨肉瘤的风险，目前说明书规定治疗时间不超过2年。合并畸形性骨炎、有骨骼放射治疗史、肿瘤骨转移或合并高钙血症者，避免使用。

类似沈阿婆的病例还有很多，导致骨折的罪魁祸首都是骨质疏松。骨质疏松性骨折多见于老年人群，尤其是绝经后女性。还一翻身就骨折了——"骨质疏松性腰椎压缩骨折"。这样的病例在临床中也很典型，说明骨质疏松和腰椎退变，腰椎间盘突出症之间的相互关联性。因此骨骼是不能缺少钙的，如果骨骼中缺少钙，就会导致骨质疏松。所以先天钙摄入不足的人或者是绝经后的女性，都需要适当的补充钙，同时，运动也是预防骨质疏松非常重要的手段，合理运动对预防骨质疏松很有帮助，尤其是老年人要坚持每天散步。

1997年9月在乌克兰医学科学院获医学博士学位。

1993年9月起一直从事临床医疗工作，至今22年。2000年吉林大学中日联谊医院主治医师、副教授;2003-2007年北京协和医院骨科主治医师，副教授;2007年任北京中医药大学护国寺中医院骨科副主任;2010年第306医院骨科副主任医师至今。

1997年9月在乌克兰医学科学院创伤矫形研究院，医学博士毕业;2000年1月至2003年7月吉林大学中日联谊医院博士后流动站工作;2003年9月-2007年7月北京协和医院博士后流动站工作;2014年5月12-23日、2018年1月7-14日参加第三军医大学新桥医院TESSYS技术及高级学习班结业。

从事医疗工作22年以来，在一线临床工作岗位上，因工作成绩突出，连续3年获得院通报嘉奖。结合工作实际，针对工作中出现的新情况、新问题，勤于思考，先后任《临床医学工程杂志》编委，《中国组织工程与临床康复研究杂志》青年审稿人和编委委员，回国以来成功申报国家专利1项。在国家统计源核心期刊上发表交流论文44篇，34篇为第一作者，8篇为通讯作者，其他2篇。主编著作1部，主译并出版著作1部。

【门诊时间】：周四上午 骨科专家门

周五下午 腰椎退变与骨折疏松专科门诊

【门诊地点】：上海市金山区漕廊公路2901号

上海市公共卫生临床中心外科大楼一楼外科门诊