从医保基金监管“两试点一示范” 看国新健康的“央企担当”

2021-11-09          中国医疗健康网

2021年是“十四五”开局之年，深化医疗保障制度改革迈入高效治理新时期。作为老百姓的“救命钱”，医保基金监管工作一直受到党中央、国务院的高度重视。国家医保局也在完善顶层设计、创新监管机制、探索监管方式、强化源头管控、补齐监管短板上多措并举，进一步织密扎牢基金监管制度笼子，构建全方位医保基金监管格局。

2019年6月，国家医保局正式启动基金监管“两试点一示范”工作，要求包括26个基金监管方式创新试点、17个监管信用体系建设试点以及32个智能监控示范点在内的75个试点和示范点地区，通过2年时间，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，共同推动医疗保障基金监管工作取得新突破。

时至今日，“两试点一示范”工作完美收官。在今年7月-8月国家医保局组织的评估工作中，试点、示范点地区在监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作等方面取得了显著进展，其先进做法和经验，为下一步推广运用奠定了坚实基础。

值得一提的是，在全国75个“两试点一示范”地区中，国新健康共为26个试点城市和示范地区提供服务支撑。根据国家医保局评估结果，国新健康服务的试点、示范地区中，有21个地区被评为“优秀”，其中包括河北、福建、天津、广西等4个省（市、区），以及西安、长沙、杭州、成都、广州、南昌等6个省会城市。

如此优异成绩的取得，再次力证了国新健康作为老牌的医保基金综合服务央企上市公司的实力。

数字为锚 探索为楫

致力医保基金监管体系创新

近年来，国新健康一直向外界传达持续深化“一体两翼”，探索医保、医疗、医药三医联动新业态的业务布局。经过在“三医协同”领域持续的深耕细作，确实在医疗信息数字化的探索、医疗应用场景下的大数据价值挖掘等方面取得了一定成果。国新健康自主研发了全面、系统的应用型医学知识系统，并以此为基础形成各地区本地化的医保控费审核数据库，数千万条医保智能审核规则数据，为医保智能审核、医疗健康大数据应用奠定了核心基础。

在知识库和规则库基础上，依托强大的IT技术，国新健康打造了毫秒级医保智能审核引擎，依据数字化审核规则对医疗费用明细进行快速、标准、规范、逐单、逐项的自动审核。同时，引入生物识别、影像分析、大数据分析、人工智能等技术，助力监管方搭建一体化监管信息平台，构建医疗保障信用评价体系，将医保监管从“事后”监管，向“事前”承诺、“事中”管控、“事后”奖惩方向延伸，最终实现对医保基金的智能审核、大数据反欺诈和信用监管的全方位监管。

在服务“两试点一示范”地区工作过程中，国新健康的表现可以说可圈可点，不俗的表现也获得了试点城市和地区的充分认可，据悉成都市、东营市等医保局特意发函致谢。此外，国新健康支持的温州医保信用“五体系一平台”建设工作，也在“两试点一示范”评估中取得“优秀”的好成绩，在温州当地引起了不小的社会舆论。

积累为弓 创新为箭

聚焦医保支付改革靶点

医保支付作为我国医保制度改革的重要一环，国家一直在持续推进医保支付方式改革。近期发布的国家“十四五”医疗保障规划更是明确“十四五”期间，将在全国范围内普遍实施和推广以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

国新健康是我国较早一批进入和探索DRG支付领域的企业，并且是其中的佼佼者。紧随国家医保支付改革方向和步伐，国新健康打造了“DRG+DIP+APG”从住院到门诊全覆盖的闭环式解决方案，通过助力地方医疗保障行政管理部门对区域内部或医联体内部的住院和门诊费用实行总控，引导医疗机构合理诊疗，提高医保基金使用效能，同时引导患者合理就医，促进等级医院和基层医疗机构有序分工和协同，逐步提升基层签约管理和慢病管理能力，为“十四五”期间分级诊疗体系建设落地，“健康中国”战略目标实现，提供现实可行的路径。

图为2021 年 1 月 14 日，金华市政府新闻办举行新闻发布会，全域推行“ APG 点数法”门诊付费模式

在建设总额控制下的DRG付费体系要求下，国新健康创新性设计推出“点数法”，并助力金华市成为全国首个全面实现基于总额预算下的DRG点数法进行医保支付结算的统筹区。2020年，国新健康再度助力金华市推出全新门诊付费模式——APG 点数法。这个在当时国内首创的门诊支付方式改革项目被列入浙江省级试点，成为金华市医保局组建以来获得的第4项国家及省级试点，并作为该市 2020 年社会事业领域重大改革项目全域推广。

图为2021 年 1o 月 26日，山东省按疾病诊断相关分组付费(DRG)和按病种分值付费(DIP)医保支付方式改革正式付费启动活动。

在DIP推进方面，近年来全国各地在多种支付方式取得了很多创新突破，淮安（2003年）、东营（2015年）、厦门（2016年）、广州（2018年）等区域先后探索住院医疗费用按病种分值付费工作，并成功积累了大量实践经验。国新健康在DIP支付方式改革上也下了一番功夫，由国新健康服务的东营市DIP付费国家试点项目，在落地实施的过程中走出了一条具有东营特色的创新发展之路。具体来说，国新健康通过“1+4+3”模式助力东营市医保支付改革高质量发展，“1”是严格按照国家DIP技术规范和分组逻辑，构建符合东营本地实际的DIP目录库。“4”是推行“DIP基金预拨付与医保信用评定等级挂钩”机制、实行“职工待遇系数”政策、探索辅助目录制度、构建“三全”医保智能监管系统，进而最大限度实现医、保、患“3”方共赢。

在10月26日由国家医保局指导，山东省医保局联合济南、青岛、淄博、东营等12市政府主办，12市医保局承办的“山东省按疾病诊断相关分组（DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）医保支付方式改革正式付费运行启动仪式”上，山东省医保局充分肯定了国新健康为该省医保支付方式改革工作做出的努力，据了解，东营市医保局也对国新健康为东营DIP国家试点工作做出的成效表示感谢。

技术为基 人才为础

践行健康保障服务的“央企担当”

作为中国国新控股的央企上市公司，国新健康积极贯彻“健康中国”战略和“三医联动”改革要求，以“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健康生态”战略为指引，通过在医保综合管理服务和数字化转型领域深耕细作，努力践行央企的社会责任和担当。

产品模式创新上，国新健康在国内率先落地DRG/DIP医保基金支付管理平台，首创门诊APG支付方案。在日前的“天府健谈·CHS 2021第六届中国大健康产业升级峰会”上，国新健康荣登“2021中国数字医疗企业百强榜医保控费服务商TOP10”，成为医保控费服务创新进程中的核心力量。

数据服务探索上，国新健康通过技术创新实现了基金支付全过程大数据动态监管，该公司“全国医保支付结算（DRG）大数据监管服务系统”项目成功入选工信部2020年大数据产业发展试点示范项目。

核心知识体系上，国新健康已形成数据总量超过290万条的专业知识库，医保基金监管规则信息库数据量则达到8607万条。

人才保障支撑上，国新健康的数据运营、产品研发、项目实施等专业人才团队占比超过80%，150余位公共财政、卫生经济、医保、医药、医疗、公共卫生、大数据等领域的专家和学者，为其创新发展出谋划策。

截至目前，国新健康的业务已覆盖全国28个省级行政单位，190+个医保统筹区，超过20万家医保定点机构。

医疗保障制度改革是关系人民群众最根本、最直接、最现实利益问题的民生大事，医保支付方式改革和医保基金监管更是其中的关键环节，国新健康在医保支付方式与医保基金监管的探索与实践上取得了不俗成绩，得益于这家公司始终务实的将“人民健康”放在首位，从践行“健康中国”国家战略的长远利益出发。在当下面临巨大压力的形式下，依然坚定贯彻国家医疗改革一系列政策要求，深耕关乎国计民生的健康保障服务领域，主动担当更多医疗保障的社会责任，持续推进“一体两翼”三医联动发展的战略布局，为我们展现了这支医疗保障服务“国家队”的责任与担当。