前列腺癌，不容忽视的中老年男性健康杀手

2022-06-16          中国医疗健康网

【导语】前列腺癌是男性第二大高发肿瘤，在欧美人群中发病率仅次于肺癌。虽然在亚洲人群中其发病率始终低于欧美人群，但近几年我国前列腺癌的整体发病率也在逐年上升，甚至上升速度超过全球平均水平，2021年度全国总发病人数达到120万。

2012年至2022年度统计中显示，全球整体前列腺癌增长率为3.47%，而我国达到了6.62%，是世界平均增长速度的一倍。并且，我国前列腺癌的整体死亡率及初诊晚期比例也高于国外，在美国前列腺癌患者5年生存率为97.4%，而我国仅有69.2%，这与我国整体医疗水平发展不均衡、人群健康查体比例不足，初诊晚期患者比例高有很大关系。因此，增加前列腺癌早期诊断比例、规范前列腺癌治疗是刻不容缓的工作。

【科普讲堂】：前列腺癌发病隐匿，不易察觉，建议45岁以上的男性定期检测PSA，可以有效筛查，并及早发现。

与其他多数疾病不同，前列腺癌并没有特定的症状表现，部分患者可能出现尿频、排尿费力、血尿等症状，仅在晚期出现多发转移时患者会有骨痛等症状。因此，前列腺癌不能等出现症状才进行检查，多数患者都是因为查体而就诊发现前列腺癌。诊断前列腺癌主要依据一项血液检查，这项检查叫前列腺特异性抗原（prostate specific antigen），也就是人们常说的PSA，属于与前列腺癌高度关联的肿瘤指标。在疾病早期，PSA就可能发生上升，而提示有罹患前列腺癌的风险，因此PSA也被推荐作为50岁以上男性的常规体检项目之一。为了增加老年健康人群前列腺癌的筛查比例，北京医院联合东城区社区卫生服务中心在东城区开展了针对健康人群的PSA广泛筛查项目，在参与筛查的1700名居民中，筛查PSA异常人群80余名，诊断前列腺癌7例，整体前列腺癌发病率0.4%，说明了规律查体对健康人群的重要性。

目前认为，前列腺癌最重要的发病因素就是遗传学因素，家族中有前列腺癌发病的患者，其前列腺癌发病率是正常人群的四倍，而所有前列腺癌患者中约有11%属于遗传性致病，因此各大指南也建议如果家族中有罹患前列腺癌的人群，应在45岁时就开始每年进行PSA的检测。目前已有大量研究证实，家族中存在的某些基因改变可能导致后代的前列腺癌发病率上升。而针对这种情况，北京医院泌尿外科也开展了针对家族遗传性前列腺癌的筛查随访工作，免费向家族中存在两个或以上前列腺癌的患者及亲属提供基因检查，并建立长期随访序列，提供专业的肿瘤监测和治疗。

【科普讲堂】：MRI引导下的穿刺诊断技术不仅创伤小、痛苦少，而且精准度高。北京医院是亚洲地区唯一具备该项穿刺技术的医院。

诊断前列腺癌有一套标准的诊断流程，对于PSA高怀疑前列腺癌的人群，医生会通过指诊触诊和MRI来判断是否有穿刺活检的指证。目前认为，如果满足PSA＞10ng/ml，MRI阳性或直肠指诊阳性，那么患者就有了穿刺的必要。前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的唯一方法，也是决定前列腺癌治疗方案的重要部分。

目前临床应用的前列腺穿刺活检方式根据入路、引导方式不同和穿刺策略不同主要分为经直肠超声引导穿刺和经会阴超声/MRI融合穿刺。目前由于经会阴穿刺并发症发生率低、穿刺阳性率好而成为了临床上最常用的穿刺方式。除此之外，还有其他的穿刺方式，比如北京医院特有的MRI引导系统性穿刺。MRI引导相比较超声，图像质量和穿刺准确度都大为提升，患者仅需要接受每个病灶2针的穿刺数就可拿到最准确的穿刺结果，较其他穿刺方式十余针的穿刺量，带给患者的痛苦和创伤要小很多。但是由于该穿刺方式需要特殊消刺的穿刺针和专用设备，因此北京医院是亚洲地区唯一具备该穿刺技术的医院。

【科普讲堂】：前列腺癌的病程进展缓慢，只要及早发现，及早治疗，就能提高治愈率。但不同的阶段，其治疗手段也有所不同。

根据前列腺癌的分期不同，前列腺癌的治疗方式较多，临床上根据病程一般分为局限性、局部进展性和转移性三种，根据对于激素治疗的敏感性又分为激素敏感期和去势抵抗期（CRPC）。

局限性前列腺癌是指肿瘤病灶局限在前列腺内的时候，尚无明确转移发生，此时治疗效果好，患者预期生存长，5年生存率接近100%。这阶段主要的治疗手段以根治性手术和根治性放疗为主。根治性手术的方案包括开放性手术、腹腔镜手术和机器人辅助的根治性手术。近年来，由于机器人手术系统的出现，让外科医生可以通过操作手术机器人来进行精细化的缝合和切割操作，患者不仅遭受的创伤小，并且手术速度快、缝合精确、术后相关的并发症发生率都较传统腹腔镜手术有明显的改善。而根治性放疗也随着技术的进步出现了三维调强放疗技术，简单说来就是通过技术改进将前列腺部位接受的放射剂量增加、将周围直肠和膀胱接受的剂量减少，以增加放疗效果并减少放疗相关并发症。同时，临床上也开展了许多减少放疗相关并发症的技术，比如直肠前的隔离凝胶注射，通过增加直肠和前列腺间的距离，来达到减少直肠被射线损伤的几率。

局部进展性前列腺癌指出现局部淋巴结转移或者侵犯前列腺周围组织的情况。这时候的患者往往已经无法通过根治性治疗彻底去除肿瘤，而必须结合全身性治疗的方案如局部放疗+内分泌治疗。但随着诊断和治疗技术的进步，临床上开始开展新辅助治疗+根治性治疗的方案来治疗局部进展性前列腺癌。这种方案是通过前期用药让肿瘤缩小至前列腺内，再通过手术和放疗的方式来治疗前列腺和周围淋巴结，达到近似根治的目的。在北京医院开展的一项新辅助阿比特龙联合多西他赛化疗序贯根治性手术的研究中，前期结果显示患者通过6个月的系统性治疗，手术后可以达到理想的切缘效果，但长期的生存结果还需要时间去证明。

而部分患者在初诊时就发现或在一段时间治疗后进展为转移性前列腺癌，此时肿瘤已通过全身循环系统种植到了其他部分，前列腺癌最主要的转移部位为骨骼，因此所有确诊前列腺癌的患者都必须接受骨扫描或者PET-CT来判断是否有骨转移的存在。此时患者的预期生存要远劣于局限性前列腺癌，5年生存率约在30%左右。这阶段的治疗以全身性治疗为主。由于前列腺癌对于雄性激素的高度依赖性，因此临床上通过去势治疗（内分泌治疗）来达到抑制肿瘤生长的目的，通过药物或者手术将患者体内的雄激素水平控制在较低水平可以有效抑制前列腺癌的进一步生长，但很难完全杀死所有的肿瘤细胞。在接受内分泌治疗一段时间后，部分肿瘤则进入了对内分泌治疗不敏感的阶段，此时常规的内分泌治疗下肿瘤仍然会进一步的生长和进展，我们叫趋势抵抗性前列腺癌（CRPC）。一旦进入CRPC，患者的生存会迅速降低。这阶段的治疗方案主要以紫杉醇类化疗和新型内分泌治疗为主。新型内分泌治疗（阿比特龙、恩扎卢胺、达罗他胺、阿帕他胺）作为近10年才出现的新型药物，已经成为CRPC治疗的主要手段，也是最有效的治疗手段之一，但患者在该阶段的平均有效时间比较短，中位无进展生存约为一年左右，而一旦失效后后续可选择的治疗方案就相对有限。除外化疗和新型内分泌治疗，CRPC的治疗手段还包括免疫治疗（Sipuleucel-T）、放射性核素治疗、靶向治疗等等，但整体花费及效果都劣于新型内分泌治疗。因此，新型内分泌治疗耐药是目前世界范围内前列腺癌诊疗的难题，各医学中心均开展了不同研究期望获得更有效的治疗方案。如北京医院开展的双极雄激素治疗，就是通过大量雄激素冲击的方案使CRPC患者恢复对于新型内分泌治疗的敏感性，在研究早期的报告中，有一例已出现对恩扎卢胺耐药的患者在接受双极治疗后恢复了对于恩扎卢胺的有效性，但该方案的整体有效性和风险仍需进一步的评估。

除此之外，前列腺癌还存在一部分特殊分化类型，比如导管内癌或伴神经内分泌分化的前列腺癌，此类患者一般恶性程度高，对常规治疗不敏感，因此预后往往要劣于普通前列腺癌。针对此类患者，需要更为准确的判断和积极的治疗。

【科普讲堂】：MDT多学科诊疗模式，助力前列腺癌精准-个体化治疗，从而促使患者获利最大化！

通过以上介绍，我们发现前列腺癌治疗手段多样，病程长，患者预后差异大，因此前列腺癌患者在全部诊疗过程中往往需要多个学科的参与，多学科诊疗（multi-disciplinary team，MDT）模式的出现解决了患者在就诊过程中遇到的难题。通过将泌尿外科、放疗科、肿瘤科、病理科、放射科等多个学科的专家召集起来建立一个针对前列腺癌患者的团队，让许多患者可以在初诊时就建立一个系统性治疗的规划，获得更加精准和个体化的治疗，也避免了需要看多个学科所花费的时间和精力。北京医院是全国最早建立前列腺癌MDT的医院，目前已在国内有了极高的声誉，每周四上午团队都会接待来自全国各地的疑难患者，提供准确的治疗建议。MDT的出现不仅仅是节省了患者的时间这么简单，更主要的是增加了多学科间的交流，尤其是传统意义上的“辅助科室”，让病理科、放射科等传统不接触患者的科室可以面对面和临床医生及患者交流，可以为患者带来更加准确的检查方案和病情判断。

北京医院前列腺癌MDT专家团队：

北京医院泌尿外科主任，主任医师，北京大学医学部教授，北京大学医学部博士生导师、协和医科大学博士生导师。

【学术任职】中华医学会泌尿外科学分会常委；北京医学会泌尿外科分会常委兼秘书长；中华医学会泌尿外科学分会肿瘤学组委员、基础学组委员、国际交流委员会委员；中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组副组长；NCCN前列腺癌指南国际评审专家；《中国前列腺增生诊断治疗指南》编写组副组长。

【专业方向】擅长治疗泌尿系肿瘤和老年前列腺疾病。带领团队开展的高危前列腺癌机器人辅助腹腔镜前列腺根治性切除联合扩大盆腔淋巴结清扫、单孔机器人辅助的前列腺癌根治术、核磁引导下HIFU前列腺癌局灶治疗等技术在国内首屈一指。并且在国内较早开展高危前列腺癌的新辅助治疗、激素敏感性前列腺癌的早期化疗、去势抵抗型前列腺癌的多学科综合治疗等。于2019年牵头成立北京医院前列腺癌多学科诊治团队，开设前列腺癌MDT联合门诊，主要诊治难治性前列腺癌以及高危前列腺癌。带领团队开展前列腺癌的基因学诊断和靶向治疗、高危前列腺癌的早期放疗以及联合治疗等。临床手术方面除了前列腺癌手术外，还擅长机器人/腹腔镜手术以及前列腺增生经尿道激光手术等微创治疗方式。

【专家门诊时间】北京医院 周二、周五（上午）

【前列腺癌多学科联合门诊】周四（上午10：30）

国家老年医学中心尿控盆底疾病诊治中心主任、北京医院泌尿外科副主任、主任医师、北京大学医学部博士生导师教授、协和医科大学博士生导师。

【学术任职】中华医学会泌尿外科分会尿控学组副组长；中国医师协会神经调控委员会泌尿脏器功能调控学组副组长；《中华泌尿外科杂志》、《中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）》、《现代泌尿外科杂志》等编委；《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中“女性压力性尿失禁诊断治疗指南”分篇副主编。

【专业方向】从事泌尿外科专业近三十年，曾先后在英国、丹麦、德国、美国接受腹腔镜手术和尿控盆底手术培训，主攻泌尿外科（机器人）腹腔镜技术及功能泌尿外科疾病。对泌尿外科肿瘤、男女性尿失禁、盆底脏器脱垂、膀胱疼痛综合征、尿频尿急综合征、前列腺增生、神经源性膀胱等常见病的诊治有着较为丰富的经验，带领团队开展泌尿外科高难度机器人腹腔镜微创手术和尿控领域的新术式及新方法，如尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁；骶神经调节治疗严重盆底功能障碍性疾病；人工括约肌植入术治疗男性尿失禁；机器人辅助腹腔镜骶前固定术治疗女性脏器脱垂；机器人腹腔镜肿瘤手术等新技术，多种技术开展的时间和开展的例数上在国内均处于领先水平，多次获得北京医院临床新技术创新奖。

【科研课题】于2018年项作为目负责人成功申请国家科技部重点研发项目：《老年尿失禁的干预措施研究》项目，课题经费为2250万元。同年获得中华医学会尿控学组最高专项奖：“大禹奖”。作为主要负责人主持国家级课题多项，如：国家重点研发计划《植入式脊髓刺激器的研发-脊髓刺激治疗尿失禁临床试验设计与组织》、《良性前列【特需门诊时间】：腺增生规范化诊治方案的研究》等。

【特需门诊时间】北京医院 周一（上午）

【专家门诊时间】北京医院 周四（上午）

北京医院泌尿外科行政副主任，主任医师，副教授，北京协和医学院硕士研究生导师。

【学术任职】中华医学会北京泌尿分会青年委员会副主任委员，中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤学会青委会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会器官移植分会委员，中国医药教育协会生育健康专业委员会委员，北京医学会肿瘤学分会泌尿外科学组委员，北京医学会激光医学分会第九届委员会委员，北京整合医学学会第一届理事会理事。

【专业方向】临床重点从事领域：泌尿男生殖肿瘤的诊治，尤其是尿路上皮癌，牵头负责我院尿路上皮癌多学科联合门诊，熟练掌握达芬奇机器人和腹腔镜、内腔镜技术，开展根治性全膀胱切除术、前列腺癌根治术、肾部分切除术和一体位肾输尿管膀胱部分切除术等。开创我院经尿道前列腺激光剜除手术，应用多种能量方式进行前列腺剜除术。负责肾移植亚专业，常规开展肾移植、亲体肾移植和自体肾移植工作。对于双侧肾脏肿瘤、肾脏多发肿瘤、内生型肿瘤以及长段输尿管狭窄等良性疾病，采用肾脏离体处理再行自体肾移植术，更好的保存肾脏功能。

【专家门诊时间】北京医院 周一（上午）；周五（上午）。

【尿路上皮癌多学科联合门诊】周二（上午10：30）

北京医院泌尿外科行政副主任、主任医师、医学博士；国家老年医学中心尿控盆底疾病诊治中心副主任；泌尿外科日间中心负责人；北京大学医学部副教授、协和医科大学硕士生导师。

【学术任职】中华医学会泌尿外科分会第十一届委员会青年委员；中华医学会泌尿外科分会泌尿和男科工程学组委员；中华医学会泌尿外科学分会尿控中青年医师联盟成员；中华医学会泌尿外科学分会神经调控学组青年委员；中国医师协会（CUDA）微创及机器人学组委员；中国医师协会男科医师分会委员；中国医师协会神经调控专业委员会泌尿及脏器功能调控学组委员；北京抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会青年委员会副主任委员；北京肿瘤学会泌尿肿瘤专业委员会委员；北京医学会泌尿外科学分会青年委员；北京医学会泌尿外科学分会第十一届泌尿感染学组委员；北京性腺轴疾病防治研究会第一届理事会理事；第一届“国家卫生计生委优秀青年”；北京医院团委副书记，团委委员；新疆自治区克拉玛依市人民医院泌尿外科主任（援疆）。

【学术成就】2012年及2015年以高级访问学者身份留学比利时列日医院泌尿外科中心及美国Wakeforest大学组织再生医学中心。在国内外权威期刊Urol J、Lasers in Medical Science、International Journal of Molecular Sciences 、中华泌尿外科杂志、中华老年医学杂志、中华全科医师杂志等发表论文30余篇，参编和主译了多部专业书籍和国家级教材，承担和参与国家自然科学基金、国家支撑计划、首都临床特色应用研究等多项国家级和省部级科研课题，获得临床新技术奖三项，获第一届国家卫生计生委优秀青年称号及2018年度“优秀援疆干部人才”。

【专业方向】主要研究方向是泌尿系肿瘤和尿控疾病的发生机制及微创治疗，专业特长为泌尿外科尿控、肿瘤的诊断和治疗，擅长肾癌、前列腺癌、膀胱癌及肾上腺肿瘤的腹腔镜及内腔镜手术，尿失禁和盆腔脱垂的综合治疗，复杂LUTS症状神经调控治疗。在前列腺增生的各类腔道激光手术，泌尿系结石的微创手术等方面也有丰富的经验。

【专家门诊时间】北京医院 周二、周四（上午）；周三（下午）

北京医院泌尿外科主治医师，医学博士，北京医院优秀共产党员。多次参加国内外重大临床研究项目，发表SCI论文及国内核心期刊数篇。多次在国内专业会议上进行专题发言及手术演示。

【专业方向】前列腺增生的微创手术治疗，尤其是钬激光前列腺剜除术（HoLEP）、铥激光前列腺剜除术（ThuLEP）、绿激光前列腺剜除术（GLEP）、半导体激光前列腺剜除术（DiLEP）前列腺绿激光汽化术（PVP）等前列腺增生微创手术治疗。